shutterstock_272134073

Verzadigd vet verhoogt het slechte LDL-cholesterol in het bloed en daarmee het risico op hart- en vaatziekten. Deze tweetraps-redenering heeft al vele jaren tot het advies geleid om de inname van verzadigd vet te beperken tot maximaal 10 energieprocent (en%). De laatste jaren zijn er steeds meer scheurtjes in dit advies gekomen. Onlangs heeft een Cochrane-review opnieuw naar de wetenschappelijke literatuur gekeken en de resultaten op een rij gezet. Dergelijke reviews worden gezien als ‘gouden standaard’. Alleen de beste studies komen hiervoor in aanmerking. Is er met deze Cochrane-review nu meer duidelijkheid gekomen over verzadigd vet?

Hoe de veroordeling van verzadigd vet begon

In 1949 werd in Amerika een sterke toename van coronaire hartziekten waargenomen. Registraties lieten zelfs zien dat de sterfte aan coronaire hartziekten van 1920 tot 1955 met een 70-voudige was toegenomen [1]. Deze spectaculaire maar ongunstige ontwikkeling, waarvan de oorzaak niet duidelijk was, vroeg om nader onderzoek. Dat gebeurde onder andere bij 200 patiënten die een hartinfarct hadden doorgemaakt [2]. Bij hen bleek het LDL-cholesterol hoger te zijn dan leeftijdsgenoten die geen hartinfarct hadden doorgemaakt. Later suggereerde Ancel Keys (1904-2004) dat de inname van verzadigd vet positief gerelateerd is aan de de concentratie LDL-cholesterol [3]. In 1986 werd in de bekende ‘Seven Countries Study’ van Keys een relatie gevonden tussen de inname van verzadigd vet en sterfte aan coronaire hartziekten [4]. De puzzelstukjes vielen op zijn plaats en daarmee werd de fundering gelegd van het huidige advies om de inname van verzadigd vet te beperken. Latere studies konden de relatie tussen verzadigd vet en het optreden van coronaire hartziekten of sterfte daaraan echter niet bevestigen [5, 6].

Behoefte aan interventie-studies

De eerdere studies waren observationeel van opzet. Dat betekent dat er is gekeken naar twee gebeurtenissen die gelijktijdig optreden (correlatie). Of die gebeurtenissen elkaar ook daadwerkelijk beïnvloeden is echter niet duidelijk. Dat zou kunnen, maar er spelen mogelijk ook andere factoren een rol. Er was dus behoefte aan interventie-studies waarin niet gekeken wordt naar correlaties, maar waarbij bewust en gericht de voeding wordt aanpast. Een aantal studies heeft dat gedaan, maar het probleem is vaak dat hierbij gekeken is naar het cholesterolprofiel als uitkomstmaat en niet naar het daadwerkelijk optreden van hart- en vaatziekten. Een recent gepubliceerde Cochrane-review biedt mogelijk de oplossing.

Cochrane reviewcochranelogo

Een Cochrane-review wordt uitgevoerd door een internationaal netwerk van wetenschappers en staat hoog aangeschreven. Ze worden ook actueel gehouden doordat ze worden geüpdate. Alleen interventiestudies die voldoen aan duidelijk omschreven criteria komen in aanmerking. Een Cochrane-review wordt daarom gezien als ‘Gouden standaard’ en graag gebruikt bij de ontwikkeling van richtlijnen.

Onlangs is er een Cochrane-review verschenen met de titel “Reduction in saturated fat intake for cardiovascular disease” [8]. Het is een aangepaste update van een Cochrane-review uit 2012 waarin voornamelijk gekeken is naar het verminderen of aanpassen van de totale vet-inname [9]. Deze update concentreert zich op het verminderen van de verzadigd vet inname. Alleen studies met volwassenen en een minimale duur van twee jaar zijn hierin opgenomen. Het hebben van hart- en vaatziekten of risicofactoren daarvoor waren geen probleem, net zoals het gebruik van cholesterolverlagende medicijnen. Acuut zieke mensen werden niet opgenomen, net zoals zwangere vrouwen en vrouwen die borstvoeding gaven. In totaal bestond de Cochrane-review uit vijftien studies.

Resultaten

Er is naar verschillende soorten cardiovasculaire incidenten als uitkomstmaat gekeken en ook naar sterfte. Het verminderen van de hoeveelheid verzadigd vet liet geen significant effect zien op sterfte en op individuele cardiovasculaire incidenten zoals fataal en niet fataal hartinfarct, beroerte en coronaire incidenten. Wanneer echter alle cardiovasculaire incidenten werden samengevoegd tot één uitkomstmaat werd er een 17% verlaagd risico gevonden. Subgroep-analyses laten zien dat er alleen een verlaagt risico wordt gevonden (-27%) wanneer verzadigd vet wordt vervangen door meervoudig onverzadigd vet:

This systematic review of long-term randomised controlled trials of SFA reduction suggests that reducing saturated fat for at least two years had no clear effects on all cause or cardiovascular mortality, but a 17% reduction in combined cardiovascular events with important heterogeneity.”

Subgrouping suggested that there was a 27% reduction in cardiovascular events in studies that replaced saturated fats by PUFAs, but not in studies with replacement by MUFAs, CHO or protein.

The quality of evidence balances the uncertainty over allocation concealment, lack of blinding and presence of systematic differences in care and additional dietary differences between arms with the scale and consistency of the evidence across studies and across decades, despite very different designs and design flaws. For this reason, there is moderate-quality evidence that the interventions that reduce dietary saturated fat intake reduce cardiovascular risk.

Implication for practice
Evidence supports the reduction of saturated fat to reduce cardiovascular events within the timescale of these dietary trials. Effects on total and cardiovascular mortality,at least on this timescale,are much less clear.”

Opmerkingen

  • Wat moeten we ons voorstellen bij het verlaagde risico dat gevonden is van 17%? Belangrijk bij dit percentage is de incidentie van gecombineerde cardiovasculaire incidenten. In totaal volgde 21.791 deelnemers een interventie (een vorm van minder verzadigd vet) en zaten er 31.509 deelnemers in een controlegroep. De incidentie van gecombineerde cardiovasculaire incidenten was respectievelijk 1.774 (8,14%) en 2.603 (8,26%). Dat is een verschil van 0,12%.
  • In totaal hebben dertien studies gekeken naar het optreden van een combinatie van cardiovasculaire incidenten als uitkomstmaat. Bij slechts drie studies werd er een significant verlaagd risico gevonden. Vier studies vonden een niet-significant verhoogd risico.
  • Interessant is dat alleen een significant effect werd gevonden in het optreden van een combinatie van cardiovasculaire incidenten samen. Verschillende subgroep-analyses vonden geen statistische significantie effect.
  • Een sensitiviteitsanalyse laat zien dat bij een significante vermindering van de inname van verzadigd vet het risico op gecombineerde cardiovasculaire incidenten is verlaagd met een niet-significante 9% (zie tabel).
  • Er zijn geen aanwijzingen dat er sprake is van ernstige publicatie-bias. Een funnelplot laat echter zien dat het niet uit te sluiten is dat er kleine studies die meer cardiovasculaire incidenten bij de interventiegroep laten zien niet zijn opgenomen in de Cochrane-review (of de studie van Houtsmuller, et al hoort er niet in thuis).
  • In deze Cochrane-review is onderzocht of het vervangen van verzadigd vet door onverzadigd vet, koolhydraten of eiwitten tot minder hart- en vaatziekten leidt en/of een lager overlijdensrisico. In de ideale situatie zouden de interventies dan moeten bestaan uit het vervangen van verzadigd vet door onverzadigd vet, koolhydraten of eiwitten, met verder geen verschillen tussen de groepen. Wat opvalt is echter dat de geïncludeerde studies behoorlijk van elkaar verschillen. Er wordt dan ook een sterke heterogeniteit vastgesteld (I²=65%). Bovendien was de praktische uitvoering op voedingsmiddelenniveau (minder vlees of zuivel, meer olijfolie of vis), terwijl er uitspraken worden gedaan op voedingsstoffenniveau (verzadigd vet).
  • Een belangrijk probleem bij de studies die in de Cochrane-review zijn opgenomen is dat niet alleen de inname van verzadigd vet werd verminderd, maar ook verschillende andere voedingsadviezen werden gegeven en doorgevoerd. Er werden aan de deelnemers namelijk ook regelmatig adviezen gegeven om de inname van groente, fruit, vis en voedingsvezels te verhogen, de totale vetconsumptie, alcohol en suiker te verminderen of om af te vallen bij overgewicht.
    Regelmatig was bijvoorbeeld het advies om meer groente en fruit te eten. Een meta-analyse met observationele studies (er zijn nauwelijks interventie-studies) laat zien dat een toename van de groente- en fruitconsumptie (van minder dan 3 naar meer dan 5 porties per dag) geassocieerd is met een 17% verlaagd risico op coronaire hartziekten [10].

Additional dietary messages such as those around fruit and vegetable intake, fibre, alcohol and sugars, present in many studies, may have been protective, or may have diluted the effect or attainability or both of the fat goals.”

  • Naast een verschil in voeding tussen de interventie- en de controlegroep, waren er ook regelmatig verschillen in de ondersteuning die de deelnemers kregen. De interventiegroep kreeg bijvoorbeeld gedragstherapie, recepten, voedingsvoorlichting, individuele- of groepsgesprekken, huisbezoeken, telefoongesprekken of terugvalpreventie. De controlegroep kreeg dat niet altijd. Dat zou geen probleem zijn wanneer daarmee alleen de vermindering en/of vervanging van verzadigd vet werd beïnvloed. Dergelijke ondersteunende methoden hebben echter effecten die verder reiken.
Reduction in saturated fat intake for cardiovascular disease
Studie: The Women’s Intervention Nutrition Study 2006.
  • Het hoofdonderwerp van de Cochrane-review is een vermindering van de hoeveelheid verzadigd vet, maar in sommige studies bestond de interventie uit een vermindering van de totale hoeveelheid vet tot 20-30 en%. Soms was het doel enkel vetbeperking zonder dat er een doel was gedefinieerd.
  • Voedingsonderzoek is lastig, zeker wanneer je wilt kijken naar effecten van energieleverende voedingsstoffen (vetten, koolhydraten, eiwitten). Om het aantal calorieën bij een interventie gelijk te houden moet een vermindering van de ene energieleverende voedingsstof namelijk gepaard gaan met een verhoging van een andere energieleverende voedingsstof. Het is dus niet te voorkomen dat er twee veranderingen plaatsvinden en dat zorgt voor een probleem. In studies naar verzadigd vet gaat een vermindering ervan vaak samen met een verhoging van onverzadigd vet (bijvoorbeeld boter vervangen door margarine). De vraag is dan waar je de eventuele effecten die worden waargenomen aan toe kunt schrijven. Aan de vermindering van de hoeveelheid verzadigd vet of eenvoudigweg aan de toevoeging van bepaalde onverzadigde vetten? Het laatste behoort tot de mogelijkheden [11, 12], zeker wanneer voor aanvang van de studie de inname laag was bij de deelnemers.
  • Een studie die een opmerkelijk significant effect vond was die van Houtsmuller uit 1979 (0.27 ( 0.14, 0.52 )) [13]. De samenstelling van de voedingen is echter onduidelijk beschreven. De controle-voeding (rijk aan verzadigd vet) zou naast eiwitten en koolhydraten alleen uit verzadigd vet bestaan (35 en%). Dat is erg onwaarschijnlijk en zou bovendien betekenen dat de deelnemers geen essentiële vetten binnenkregen. Bovendien wordt een dergelijke hoeveelheid verzadigd vet in de praktijk niet gehaald. Volgens de voedselconsumptiepeiling 2007-2010 blijft 95% van de volwassenen onder de 17 en% verzadigd vet [14]. De interventie-voeding bestond voor 40 en% uit vet, waarvan 33% uit linolzuur. Het aandeel verzadigd vet is niet gerapporteerd. Onduidelijk is ook wat bedoeld wordt met ‘saturated margarines’. Mogelijk dat hier industriële transvetzuren in hebben gezeten.

PII: 0163-7827(81)90070-9

  • De andere twee studies die een significant effect vonden waren de Oslo Diet Heart studie en de STARS studie. Beide zijn eerder aangehaald als voorbeeld van interventies waarin ook de inname van groente, fruit, voedingsvezels of vis werd gestimuleerd.
  • In de meeste studies kregen de deelnemers voedingsadviezen van gezondheidsprofessionals zoals diëtisten, maar de werkelijke inname van koolhydraten, eiwitten en de verschillende vetzuren (verzadigd, onverzadigd, omega 3, 6) is vaak onbekend (voorbeeld( [13] en voorbeeld [15]). Wanneer de inname wel werd gerapporteerd is die gebaseerd op voedselvragenlijsten. De resultaten uit deze vragenlijsten zijn niet altijd even betrouwbaar. Dat kan komen doordat de deelnemers zich niet alles meer kunnen herinneren, of omdat ze verleid zijn tot het geven van sociaal wenselijke antwoorden (het voedingsadvies dat gegeven werd).
  • In één studie uit 1989 (die niet is opgenomen in de Cochrane-review) bestonden de deelnemers uit patiënten die waren opgenomen in een zestal ziekenhuizen en één verzorgingstehuis [16]. Het was daardoor mogelijk om de daadwerkelijke vet-inname te achterhalen. De controlegroep had een totale vet-inname van 39,1% en de interventiegroep kwam op 37,8%. Voor verzadigd vet waren de percentages respectievelijk 18,3 en 9,2% en voor meervoudig onverzadigd vet 5,2 en 14,7%. Gedurende de 4,5 jarige looptijd van de studie verbleven er 1.568 patiënten langer dan twee jaar in een ziekenhuis of verzorgingstehuis. Een verschil in cardiovasculaire incidenten en sterfte werd niet gevonden.
  • Door de kanttekeningen die bij de Cochrane-review te plaatsen zijn hebben de onderzoekers de kwaliteit van het bewijs als ‘matig’ beoordeeld (GRADE). Dat wil zeggen dat verder onderzoek waarschijnlijk een belangrijke invloed zal hebben op het vertrouwen in de schatting van het effect en dat deze schatting daardoor zou kunnen veranderen.

Samenvatting en conclusie

Volgens de Cochrane-review leidt een vermindering van de hoeveelheid verzadigd vet tot een 17% lager risico op het krijgen van een combinatie van cardiovasculaire incidenten (niet op individuele cardiovasculaire incidenten of sterfte). Tevens daalde het totaal cholesterol en het LDL-cholesterol. In de studies die in de Cochrane-review zijn opgenomen waren echter meer voedingsfactoren veranderd dan alleen een vermindering van de hoeveelheid verzadigd vet. Verzadigd vet werd bijvoorbeeld regelmatig vervangen door onverzadigde vet. Deze onverzadigde vetten kunnen voor effecten hebben gezorgd die los staan van een vermindering van de hoeveelheid verzadigd vet. Denk bijvoorbeeld aan het advies om minimaal twee keer per week vis te eten, waarvan één keer vette vis.

Er werden aan de deelnemers ook regelmatig adviezen gegeven om de inname van groente, fruit, vis en voedingsvezels te verhogen, de totale vetconsumptie, alcohol en suiker te verminderen, te bewegen, stoppen met roken of om af te vallen bij overgewicht. Daardoor is het niet mogelijk om het verlaagde risico van 17% op gecombineerde cardiovasculaire incidenten toe te schrijven aan een vermindering van de hoeveelheid verzadigd vet. Mogelijk komt het door de extra groente, fruit, voedingsvezels, vis of bepaalde vetzuren [17, 18]. Een ander probleem dat kan spelen is dat de voedselvragenlijsten, bewust of onbewust, niet helemaal goed zijn ingevuld. Met deze Cochrane-review is dus niet meer duidelijkheid gekomen.

Referenties

  1. Oliver MF. Pioneer research in Britain into atherosclerosis and coronary heart disease – an historical review. Atherosclerosis 2000;150(1):1–12.
  2. Oliver MF, Boyd GS. The plasma lipids in coronary artery disease. British Heart Journal 1953;15(4):387–90.
  3. Keys A,Mickelsen O, Miller Ev, Carleton B. The relation in man between cholesterol levels in the diet and in the blood. Science 1950;112(2899):79–81.
  4. Keys A, Menotti A, Karvonen MJ, Aravanis C, Blackburn H, Buzina Rm, et al. The diet and 15-year death rate in the seven countries study. American Journal of Epidemiology 1986;124(6):903–15.
  5. Skeaff CM, Miller J. Dietary fat and coronary heart disease: summary of evidence from prospective cohort and randomised controlled trials. Annals of Nutrition and Metabolism 2009;55(1-3):173–201.
  6. Siri-Tarino PW, Sun Q, Hu FB, Krauss RM. Meta-analysis of prospective cohort studies evaluating the association of saturated fat with cardiovascular disease. Am J Clin Nutr. 2010 Mar;91(3):535-46.
  7. http://sevencountriesstudy.com/study-findings/cross-cultural, geraadpleegd 17-07-2015.
  8. Hooper L, Martin N, Abdelhamid A, Davey Smith G. Reduction in saturated fat intake for cardiovascular disease. Cochrane Database Syst Rev. 2015 Jun 10;6:CD011737.
  9. Hooper L, Summerbell CD, Thompson R, Sills D, Roberts FG, Moore HJ, et al. Reduced or modified dietary fat for preventing cardiovascular disease. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, May 16;5:CD002137.
  10. He FJ, Nowson CA, Lucas M, MacGregor GA. Increased consumption of fruit and vegetables is related to a reduced risk of coronary heart disease: meta-analysis of cohort studies. J Hum Hypertens. 2007 Sep;21(9):717-28.
  11. Pan A, Chen M, Chowdhury R, Wu JH, Sun Q, Campos H, Mozaffarian D, Hu FB. α-Linolenic acid and risk of cardiovascular disease: a systematic review and meta-analysis. Am J Clin Nutr. 2012 Dec;96(6):1262-73.
  12. Ramsden CE, Hibbeln JR, Majchrzak-Hong SF. All PUFAs are not created equal: absence of CHD benefit specific to linoleic acid in randomized controlled trials and prospective observational cohorts. World Rev Nutr Diet. 2011;102:30-43.
  13. Houtsmuller AJ, van Hal-Ferwerda J, Zahn KJ, Henkes HE. Favorable influences of linoleic acid on the progression of diabetic micro- and macroangiopathy in adult onset diabetes mellitus. Prog Lipid Res. 1981;20:377-86.
  14. Rossum CTM van, Fransen HP, Verkaik-Kloosterman J, Buurma-Rethans EJM, Ocke MC. Dutch National Food Consumption Survey 2007-2010: Diet of children and adults aged 7 to 69 years. RIVM-rapport nr. 350050006. Bilthoven,2011.
  15. Simon MS, Heilbrun LK, Boomer A, Kresge C, Depper J, Kim PN, Valeriote F, Martino S. A randomized trial of a low-fat dietary intervention in women at high risk for breast cancer. Nutr Cancer. 1997;27(2):136-42.
  16. Frantz ID Jr, Dawson EA, Ashman PL, Gatewood LC, Bartsch GE, Kuba K, Brewer ER. Test of effect of lipid lowering by diet on cardiovascular risk. The Minnesota Coronary Survey. Arteriosclerosis. 1989 Jan-Feb;9(1):129-35.
  17. Mente A, de Koning L, Shannon HS, Anand SS. A systematic review of the evidence supporting a causal link between dietary factors and coronary heart disease. Arch Intern Med. 2009 Apr 13;169(7):659-69.
  18. He FJ, Nowson CA, Lucas M, MacGregor GA. Increased consumption of fruit and vegetables is related to a reduced risk of coronary heart disease: meta-analysis of cohort studies. J Hum Hypertens. 2007 Sep;21(9):717-28.
[/fusion_builder_column][/fusion_builder_row][/fusion_builder_container]