Er is een voortdurende discussie over het effect van melk op de botgezondheid. Voorstanders zeggen dat melk een bijdrage levert aan sterke botten en zo osteoporose kan uitstellen of voorkomen. Tegenstanders zijn het daar niet mee eens en dragen daarvoor uiteenlopende argumenten aan. Hoe sterk zijn die argumenten eigenlijk?

1. Zuurbelasting leidt tot broze botten

Voedingsmiddelen kunnen na vertering een zure, basische of neutrale rest achterlaten. Dat heeft niets te maken met een al dan niet zure smaak die we proeven, maar met de aanwezigheid en verhouding van bepaalde mineralen. Calcium, magnesium en kalium laten namelijk een basische rest achter, terwijl zwavel (eiwit), fosfor en chloride een zure rest achterlaten. Bij het eten en drinken van teveel ‘verzurende’ voedingsmiddelen zou het lichaam verzuren. Om dit te voorkomen zou het lichaam calcium aan de botten onttrekken en gebruiken om het zuur te bufferen, met als gevolg broze botten (afbeelding). Groente en fruit bevatten kalium en zouden daardoor goed zijn voor de botten, terwijl vlees en zuivel zwavel en fosfor bevatten en daardoor slecht zouden zijn voor de botten. Een interessante theorie, die meerdere keren op verschillende manieren is getoetst, maar niet lijkt te kloppen.

Zuurbelasting leidt inderdaad tot een hogere uitscheiding van calcium via de urine. Er is berekend dat bij een modern voedingspatroon ongeveer 66 mg calcium dagelijks met de urine verloren gaat [5]. Na 20 jaar is dat 480 gram, wat een substantiële hoeveelheid is (uitgaande dat er geen adaptatie plaatsvindt omdat het een vertaling is van korte termijnstudies). Op basis daarvan wordt geconcludeerd dat vlees en zuivel de botten brozer maken. Probleem is dat de hoeveelheid calcium in de urine weinig zegt over de calciumbalans. Minstens zo belangrijk is het om te weten hoeveel calcium er uit de voeding wordt opgenomen. Een hogere opname betekent namelijk dat er minder calcium met de ontlasting verloren gaat waardoor het lichaam over meer calcium beschikt.

Eiwit en fosfor

Eiwitten verhogen weliswaar de uitscheiding van calcium via de urine, maar ze verhogen ook de opname van calcium uit de voeding waarmee het verlies gecompenseerd wordt. Studies laten dan ook herhaaldelijk zien dat een toename van de eiwitinname de calciumbalans niet nadelig beïnvloedt en de botgezondheid zelfs kan verbeteren [6-11]:

Although it was once thought that the acid generating components of a high protein diet were detrimental to bone, an updated review of the literature shows greater protein intake is not harmful to bone. The most recent research suggests the potential positive impact of dietary protein on bone health may be apparent under conditions of adequate calcium intake.”

Net zoals eiwitten zou ook fosfor volgens de zuur-base theorie ervoor zorgen dat calcium aan de botten onttrokken wordt. Experimentele studies laten echter zien dat een toename van de fosfor-inname de uitscheiding van calcium via de urine juist vermindert en de calciumbalans niet nadelig beïnvloedt [12]:

All of the findings from this meta-analysis were contrary to the acid ash hypothesis. Higher phosphate intakes were associated with decreased urine calcium and increased calcium retention. This meta-analysis did not find evidence that phosphate intake contributes to demineralization of bone or to bone calcium excretion in the urine. Dietary advice that dairy products, meats, and grains are detrimental to bone health due to “acidic” phosphate content needs reassessment. There is no evidence that higher phosphate intakes are detrimental to bone health.’

In het kort

Het komt er op neer dat zuurbelasting wel ervoor zorgt dat er meer calcium in de urine komt, maar dat dit geen nadelig effect heeft op de calciumbalans [13]. Het is te vergelijken met iemand die meer geld is gaan uitgeven (hogere calciumuitscheiding), maar ook meer geld is gaan verdienen (betere calcium-opname). Door alleen naar zijn/haar uitgaven te kijken (calciumuitscheiding) kun je niet achterhalen of hij/zij financieel achteruit gaat (negatieve calciumbalans → botafbraak).

Schematisch overzicht van de calcium-homeostase. Te zien is dat het calciumverlies via de urine (rode pijl) afkomstig kan zijn van de botten (blauwe pijl naar boven), maar ook van de voeding waarbij de calciumopname een rol speelt (groene pijl).
Overgenomen van: http://clinicalgate.com/and-connective-tissues/

Bron: Fenton TR, Lyon AW, Eliasziw M, Tough SC, Hanley DA. Meta-analysis of the effect of the acid-ash hypothesis of osteoporosis on calcium balance. J Bone Miner Res. 2009 Nov;24(11):1835-40.

Bron: Fenton TR,Lyon AW, Eliasziw M, Tough SC, Hanley DA. Meta-analysis of the effect of the acid-ash hypothesis of osteoporosis on calcium balance. J Bone Miner Res. 2009 Nov;24(11):1835-40.

2. Melk verzuurt het lichaam

Hoewel melk calcium bevat zit er ook eiwit en fosfor in. Daardoor wordt aangenomen dat melk het lichaam verzuurt. Dit is gebaseerd op een formule (Potential Renal Acid Load, PRAL) waarmee geschat kan worden of een voedingsmiddel een zure of basische rest achterlaat. In die formule wordt de aanwezigheid van de verschillende mineralen ingevuld:

PRAL (mEq/100g) = (0,49 x eiwit (g/100g)) + (0,037 x fosfor (mg/100g)) − (0,021 x kalium (mg/100g)) − (0,026 x magnesium (mg/100g)) − (0,013 x calcium (mg/100g))

Een negatieve uitkomst betekent dat het voedingsmiddel een basische rest achterlaat, en een positieve uitkomst betekent dat het voedingsmiddel een zure rest achterlaat. Die formule laat zien dat melk met 0,7 mEq/100 gram licht verzurend is (pdf). Dit is echter een schating. Daadwerkelijk metingen van de netto zuuruitscheiding (NAE) laten zien dat melk met -0,08 mEq/100 gram licht basisch is [14].

Bron: Heaney RP, Rafferty K. Carbonated beverages and urinary calcium excretion. Am J Clin Nutr. 2001 Sep;74(3):343-7.

3. Melk leidt tot broze botten

Weten wat het effect van melk is op de zuur-base balans is interessant, maar het is interessanter om te weten wat het effect ervan is op de botdichtheid. Dit is onderzocht en experimentele studies laten zien dat zuivel de botdichtheid bij zowel volwassenen als kinderen laat toenemen [15, 16]. Bij volwassenen wordt afhankelijk van de locatie van de fractuur een gemiddelde toename van de botdichtheid gevonden van 0,6-1,8% [15]:

Increasing calcium intake from dietary sources or by taking calcium supplements produces small non-progressive increases in BMD, which are unlikely to lead to a clinically significant reduction in risk of fracture.”

De botdichtheid van de onderarm nam niet toe. Bij kinderen wordt met name een gunstig effect gevonden wanneer de calciuminname bij aanvang laag was [16]:

Increased dietary calcium/dairy products, with and without vitamin D, significantly increases total body and lumbar spine BMC in children with low base-line intakes.”

Bron: Hendrickx G, Boudin E, Van Hul W. A look behind the scenes: the risk and pathogenesis of primary osteoporosis. Nat Rev Rheumatol. 2015 Aug;11(8):462-74. doi: 10.1038/nrrheum.2015.48.

Bron: Tai V,Grey A, Reid IR, Bolland MJ. Calcium intake and bone mineral density: systematic review and meta-analysis. BMJ. 2015 Sep 29;351:h4183.
Opmerking: De studies van Chevalley, et al en Castelo-Branco, et al hebben niet gekeken naar zuivel maar naar supplementen met ossein-hydroxyapatite. Ossein-hydroxyapatite is een complex van calcium, fosfor en eiwit dat wordt gewonnen uit runderbotten. Hoewel het een supplement is wordt het in de meta-analyse meegenomen als calcium uit de voeding. Zonder die studies werden er echter weinig verschillen gevonden:
When we restricted the analyses to the 12 randomised controlled trials of milk or dairy products, by excluding three trials of hydroxyapatite, there was little change in the results.”

4. Melk drinken is geassocieerd met meer botfracturen

Uiteindelijk is het optreden van botfracturen de meest relevante uitkomstmaat. Voor dit argument wordt bijna altijd verwezen naar de klassieke Harvard-studie uit 1997, waarin 77.761 vrouwen, twaalf jaar lang zijn gevolgd [17]. Die studie laat zien dat het drinken van twee glazen melk per dag en meer is geassocieerd met een 45% verhoogd risico op een heupfractuur vergeleken met het drinken van één glas melk per week of minder. Het verhoogde risico van 45% klinkt spectaculair en wordt er vaak uitgelicht, maar is statistisch niet significant (1,45; 95% BI: 0,87-2,43). Dat betekent dat toeval een rol kan hebben gespeeld. Wanneer we kijken naar het verschil in het aantal heupfracturen dan is dat slechts één per 100.000 ‘person years’ (20 versus 19). Daarnaast is er geen dosis-respons relatie waarneembaar (aanwijzing voor een oorzakelijk verband) en werd er geen verband gevonden tussen het drinken van melk tijdens de tienerjaren en het optreden van botfracturen op volwassen leeftijd. Het drinken van meer dan drie glazen melk per dag tijdens de tienerjaren was zelfs geassocieerd met een statistisch niet significant 47% verlaagd risico op een heupfractuur vergeleken met het drinken van één glas melk per week of minder (0,53; 95% BI: 0,25-1,16).

De Harvard-studie stopte niet na twaalf jaar, maar bleef doorlopen. Nadat de deelnemers zestien jaar waren gevolgd kwam er in 2003 een nieuwe publicatie [18]. Die studie heeft door de langere follow-up de vorige als het ware vervangen. Na een follow-up van 16 jaar werd gevonden dat het drinken van 1,5 glazen melk per dag is geassocieerd met een statistisch niet significant verhoogd risico van 17% vergeleken met het drinken van één glas melk per week of minder (0,83; 95% BI: 0,61-1,10). Een latere meta-analyse [19] en systematic review [20] bevestigen dat zuivel- en melkconsumptie niet zijn geassocieerd met meer of minder botfracturen [20]:

For milk and dairy intake nearly all studies reported no association with fracture risk, with 25/28 neutral associations for milk intake and fracture risk and 11/13 for dairy intake.

Zuivelconsumptie lijkt met name tijdens de kinderjaren, wanneer de piekbotmassa wordt opgebouwd, te beschermen tegen botfracturenwanneer de calcium-inname laag is [21, 22].

Bron: Bischoff-Ferrari HA, et al. Milk intake and risk of hip fracture in men and women: a meta-analysis of prospective cohort studies. J Bone Miner Res. 2011 Apr;26(4):833-9.

  • Zie tabel D en E voor de associatie tussen respectievelijk melk en zuivel en verschillende botfracturen (pdf)
Bron: Data supplement van: Bolland MJ, Leung W, Tai V, Bastin S, Gamble GD, Grey A, Reid IR. Calcium intake and risk of fracture: systematic review. BMJ. 2015 Sep 29;351:h4580.

5. Calcium uit melk wordt nauwelijks opgenomen

De opname van calcium uit melk is ongeveer 30% [18, 19]. Dat percentage is voldoende en wordt als gemiddelde aangehouden voor de opname van calcium uit de voeding. Er zijn groente waarbij het opnamepercentage hoger ligt, maar die bevatten per gewichtseenheid vaak minder calcium en de gebruikelijke portiegrootte is kleiner. Je zou bijvoorbeeld 160 gram amandelen moeten eten (+1.000 kcal) om evenveel calcium op te nemen dan dat je met 240 ml melk opneemt [23]. Het wil bovendien niet zeggen dat een opnamepercentage van 30% ineens slecht is wanneer er groente zijn met een hoger opnamepercentage.

Bron: Weaver CM and Plawecki KL. Dietary calcium: Adequacy of a vegetarian diet. Am J Clin Nutr 1994;59(suppl):1238S-41S.

6. In landen waar de meeste melk gedronken wordt komen de meeste botfracturen voor

Dat klopt redelijk, maar dat zijn statistische gegevens die een hypothese kunnen vormen, maar niets zeggen over een oorzakelijk verband [24]. Uit landen waar de meeste chocolade wordt gegeten komen bijvoorbeeld ook de meeste winnaars van Nobelprijzen [25]. Het probleem is dat er geen rekening is gehouden met andere factoren zoals, mate van lichaamsbeweging, vitamine D status, ras, leeftijdsverwachting, lichaamsgewicht, roken, alcoholgebruik, blootstelling aan zonlicht, de manier en mogelijkheden van diagnosticeren, etc. Dat zijn allemaal factoren die in meer of mindere mate kunnen bijdragen aan de incidentie van heupfracturen in een land. Er zijn berekeningen die voorspellen dat in 2050 de helft van alle heupfracturen in China zal opreden [26], een land waar de melkconsumptie laag is.

 

Bron: Hilliard CB. High osteoporosis risk among East Africans linked to lactase persistence genotype. Bonekey Rep. 2016 Jun 29;5:803.

Samenvatting en conclusies

  • Zuurbelasting met de voeding leidt niet tot brozere botten.
  • Melkconsumptie verzuurt het lichaam niet.
  • Melkconsumptie leidt niet tot brozere botten.
  • Melkconsumptie is niet geassocieerd met meer of minder botfracturen.
  • Calcium uit melk wordt goed opgenomen.
  • In landen waar de meeste melk gedronken wordt komen de meeste botfracturen voor. Een oorzakelijk verband is er echter niet mee aan te tonen.

Voorbeelden van blogs met onjuiste informatie

Referenties

  1. https://www.volksgezondheidenzorg.info/onderwerp/osteoporose/cijfers-context/huidige-situatie#node-aantal-personen-met-osteoporose Geraadpleegd: 15 december 2016.
  2. Lötters FJ, van den Bergh JP, de Vries F, Rutten-van Mölken MP. Current and Future Incidence and Costs of Osteoporosis-Related Fractures in The Netherlands: Combining Claims Data with BMD Measurements. Calcif Tissue Int. 2016 Mar;98(3):235-43.
  3. Weaver CM, Gordon CM, Janz KF, Kalkwarf HJ, Lappe JM, Lewis R, O’Karma M, Wallace TC, Zemel BS. The National Osteoporosis Foundation’s position statement on peak bone mass development and lifestyle factors: a systematic review and implementation recommendations. Osteoporos Int. 2016 Apr;27(4):1281-386.
  4. Xu J, Lombardi G, Jiao W, Banfi G. Effects of Exercise on Bone Status in Female Subjects, from Young Girls to Postmenopausal Women: An Overview of Systematic Reviews and Meta-Analyses. Sports Med. 2016 Aug;46(8):1165-82.
  5. Fenton TR, Lyon AW, Eliasziw M, Tough SC, Hanley DA. Meta-analysis of the effect of the acid-ash hypothesis of osteoporosis on calcium balance. J Bone Miner Res. 2009 Nov;24(11):1835-40.
  6. Heaney RP, Layman DK. Amount and type of protein influences bone health. Am J Clin Nutr. 2008 May;87(5):1567S-1570S.
  7. Mangano KM, Sahni S, Kerstetter JE. Dietary protein is beneficial to bone health under conditions of adequate calcium intake: an update on clinical research. Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2014 Jan;17(1):69-74.
  8. Calvez J, Poupin N, Chesneau C, Lassale C, Tomé D. Protein intake, calcium balance and health consequences. Eur J Clin Nutr. 2012 Mar;66(3):281-95.
  9. Kerstetter JE, O’Brien KO, Caseria DM, Wall DE, Insogna KL. The impact of dietary protein on calcium absorption and kinetic measures of bone turnover in women. J Clin Endocrinol Metab. 2005 Jan;90(1):26-31.
  10. Cao JJ, Johnson LK, Hunt JR. A diet high in meat protein and potential renal acid load increases fractional calcium absorption and urinary calcium excretion without affecting markers of bone resorption or formation in postmenopausal women. J Nutr. 2011 Mar;141(3):391-7.
  11. Hunt JR, Johnson LK, Fariba Roughead ZK. Dietary protein and calcium interact to influence calcium retention: a controlled feeding study. Am J Clin Nutr. 2009 May;89(5):1357-65.
  12. Fenton TR, et al. Phosphate decreases urine calcium and increases calcium balance: a meta-analysis of the osteoporosis acid-ash diet hypothesis. Nutr J. 2009 Sep 15;8:41.
  13. Fenton TR, Tough SC, Lyon AW, Eliasziw M, Hanley DA. Causal assessment of dietary acid load and bone disease: a systematic review & meta-analysis applying Hill’s epidemiologic criteria for causality. Nutr J. 2011 Apr 30;10:41.
  14. Heaney RP, Rafferty K. Carbonated beverages and urinary calcium excretion. Am J Clin Nutr. 2001 Sep;74(3):343-7.
  15. Tai V, Leung W, Grey A, Reid IR, Bolland MJ. Calcium intake and bone mineral density: systematic review and meta-analysis. BMJ. 2015 Sep 29;351:h4183.
  16. Huncharred, Muscat J, Kupelnick B. Impact of dairy products and dietary calcium on bone-mineral content in children: results of a meta-analysis. Bone. 2008 Aug;43(2):312-21.
  17. Feskanich D, Willett WC, Stampfer MJ, Colditz GA. Milk, dietary calcium, and bone fractures in women: a 12-year prospective study. Am J Public Health. 1997 Jun;87(6):992-7.
  18. Feskanich D, Willett WC, Colditz GA. Calcium, vitamin D, milk consumption, and hip fractures: a prospective study among postmenopausal women. Am J Clin Nutr. 2003 Feb;77(2):504-11.
  19. Bischoff-Ferrari HA, Dawson-Hughes B, Baron JA, Kanis JA, Orav EJ, Staehelin HB, Kiel DP, Burckhardt P, Henschkowski J, Spiegelman D, Li R, Wong JB, Feskanich D, Willett WC. Milk intake and risk of hip fracture in men and women: a meta-analysis of prospective cohort studies. J Bone Miner Res. 2011 Apr;26(4):833-9.
  20. Bolland MJ, Leung W, Tai V, Bastin S, Gamble GD, Grey A, Reid IR. Calcium intake and risk of fracture: systematic review. BMJ. 2015 Sep 29;351:h4580.
  21. Händel MN, Heitmann BL, Abrahamsen B. Nutrient and food intakes in early life and risk of childhood fractures: a systematic review and meta-analysis. Am J Clin Nutr. 2015 Nov;102(5):1182-95.
  22. Gueguen L, Pointillart A. The bioavailability of dietary calcium. J Am Coll Nutr. 2000;19(2 Suppl):119S–136S.
  23. Weaver CM and Plawecki KL. Dietary calcium: Adequacy of a vegetarian diet. Am J Clin Nutr 1994;59(suppl):1238S-41S.
  24. Hilliard CB. High osteoporosis risk among East Africans linked to lactase persistence genotype. Bonekey Rep. 2016 Jun 29;5:803.
  25. Messerli FH. Chocolate consumption, cognitive function, and Nobel laureates. N Engl J Med. 2012 Oct 18;367(16):1562-4.
  26. Cooper C, Campion G, Melton LJ 3rd. Hip fractures in the elderly: a world-wide projection. Osteoporos Int. 1992 Nov;2(6):285-9.