De relatie tussen zout en gezondheid

Zout geeft smaak aan het eten, maakt het langer houdbaar en is goedkoop. Daardoor voegen levensmiddelenbedrijven het graag toe aan hun producten. Een teveel aan zout (of eigenlijk natrium) is echter schadelijk voor de gezondheid. Het verhoogt bijvoorbeeld de bloeddruk, wat een risicofactor is voor hart- en vaatziekten. De meeste deskundigen zijn het daar wel over eens, maar TheNewFood denkt daar anders over. Volgens hun is het advies om zoutarm te eten bij een hoge bloeddruk achterhaald. Zout zou de schuld krijgen van wat koolhydraten doen. Koolhydraatarm/ketogeen eten zou dan ook effectiever zijn om de bloeddruk te verlagen. In dit artikel komt het allemaal aan bod.

Inhoudsopgave

1. Wat is natrium
2. Hoeveel zout en natrium wordt er aanbevolen?
3. Voorkeur voor zout is evolutionair bepaald
4. Natriumopslag in de huid en spieren
5. Hoeveel zout en natrium krijgen we binnen?
6. Hoe kunnen we minder zout binnenkrijgen?
7. Onderzoek naar natrium en gezondheid is complex
8. Onderzoeksresultaten natrium en gezondheid
   8.1 Effect van natriumverlaging op de bloeddruk
   8.1.1 Zoutgevoeligheid en bloeddruk
   8.2 Associatie natriuminname en risico op hart- en vaatziekten en sterfte
   8.3 Associatie natriuminname en risico op nierziekte
   8.4 Associatie natriuminname en botgezondheid
9. Nadelige effecten van natrium lopen niet altijd via bloeddrukstijging
   9.1 Overconsumptie
   9.2 Bloedvaten
   9.3 Immuunsyteem
   9.4 Inflammatie
10. Een (te) lage natriuminname is niet wenselijk en niet nodig
    10.1 Activering RAAS-systeem en verhoging van cholesterol en triglyceriden?
    10.2 Hoger risico op vroegtijdig overlijden?
    10.3 Verminderde insulinegevoeligheid?
    10.4 Andere mogelijke problemen
11. TheNewFood
    11.1 De visie van TheNewFood over zout
    11.2 Wat schrijft TheNewFood over zout?
    KADER: Effect van koolhydraatbeperking op cardiometabole risicofactoren
    11.3 Reactie van TheNewFood

1. Wat is natrium?

Keukenzout (NaCl) bestaat voor 40% uit het mineraal natrium en voor 60% uit het mineraal chloride. In één gram keukenzout zit dus 0,4 gram natrium. Het lichaam bevat ongeveer 1,3-1,5 gram natrium per kilogram lichaamsgewicht [1]. Dat komt overeen met 104-120 gram voor een persoon van 80 kg. Ongeveer 25% daarvan zit in de botten en 70% in de lichaamsvloeistoffen, meestal als elektrolyt (Na⁺). Verder zit er ook natrium in de huid en spieren. De uitscheiding en retentie van natrium wordt gereguleerd door een neuro-hormonaal controlesysteem dat zich grotendeels in de hypothalamus van de hersenen bevindt. De belangrijkste functies van natrium in het lichaam zijn:

• Behoud van het bloedvolume, het osmotische evenwicht en de bloeddruk
  Natrium speelt een belangrijke rol bij de regulatie van het extracellulair volume (waaronder het bloedvolume). Het lichaam kent daarom verschillende mechanismen die invloed hebben op de hoeveelheid natrium in het lichaam.
  • In de bloedbaan nemen drukreceptoren (baroreceptoren) veranderingen in bloeddruk waar en sturen stimulerende of remmende signalen naar het zenuwstelsel en/of endocriene klieren om de natriumregulatie door de nieren te beïnvloeden. In het algemeen leidt natriumretentie tot waterretentie en natriumverlies tot waterverlies.
  • Dopamine zorgt voor een betere doorbloeding van de nieren waardoor de natriumuitscheiding toeneemt.
  • Insuline houdt vocht vast. Hyperinsulinemie is dan ook geassocieerd met natriumretentie en hypertensie bij deelnemers met het metabool syndroom en obesitas [2].
  • Renin-angiotensine-aldosterone systeem (RAAS)
    De lever produceert constant het plasma-eiwit angiotensinogeen en brengt dat in de bloedbaan. Bij een daling van de bloeddruk, een toename van de osmolariteit van het bloed, een laag bloedvolume of sympathische activatie maken de nieren het enzym renine aan, dat angiotensinogeen (waar voldoende van is) omzet in angiotensine I. Het angiotensine I wordt op zijn beurt door het angiotensine-converterend enzym (ACE) in de endotheelcellen van de longen en nieren omgezet in angiotensine II. Angiotensine II heeft verschillende functies op het sympathisch zenuwstelsel, bijnieren (aldosteron), bloedvaten (vasoconstrictie) en hypofyse (antidiuretisch hormoon) die leiden tot water en natriumretentie. Hierdoor wordt de lage bloeddruk en/of lage osmolariteit hersteld. Reksensoren in de atriumwand van het hart registeren een toename van de bloeddruk. en geven atriaal natriuretisch peptide (ANP) af, wat de nieren remt om renine te maken (negatieve terugkoppeling).

Schematische weergave van het Renine Angiotensine Aldosteron Systeem (RAAS). Afbeelding overgenomen van: Commons.wikimedia.org_Author Soupvector

• Behoud van het membraanpotentiaal binnen en buiten de lichaamscel.
  Natrium is het belangrijkste positieve elektrolyt buiten de cel. Kalium is het belangrijkste positieve elektrolyt binnen in de cel. Verplaatsing van deze elektrolyten wordt mogelijk gemaakt met natrium- en kaliumkanalen en natrium-kaliumpompen in het celmembraan. Dit maakt bijvoorbeeld spiercontractie en zenuwgeleiding mogelijk.
• Absorptie van (voedings)stoffen
  Natrium helpt mee bij de absorptie van andere (voedings)stoffen, waaronder glucose, aminozuren, chloride en water. Aan de andere kant kan een hoge natriuminname de calciumuitscheiding doen laten toenemen, wat de calciumbalans negatief kan beïnvloeden.
• Regulering van het immuunsysteem
  Natrium is een belangrijke omgevingsfactor die immuuncellen beïnvloed. Bepaalde immuuncellen kunnen een hoge concentratie natrium detecteren en differentiëren. Indirect kan natrium immuuncellen beïnvloeden door het veranderen van de darmmicrobiota.

Bij een normale natriuminname kunnen de nieren al het natrium uitscheiden waardoor een evenwicht ontstaat. Bij een toenemende natriuminname komt er een keer een moment waarop de nieren dat niet meer aankunnen, waardoor de natriumconcentratie in het bloed en het hersenvocht stijgt. De hersenen registreren dat en reageren daarop via mechanismen die de bloeddruk verhogen [3].

Een tekort en een teveel aan natrium in het bloed komt zelden voor. Het lichaam heeft mechanismen die bij een dreigend tekort of teveel de uitscheiding ervan in urine, ontlasting en transpiratievocht verlagen of verhogen. Er wordt gesproken van een tekort aan natrium (hyponatriëmie) bij een serumconcentratie van <135 mmol/l [1]. Er wordt gesproken van een teveel aan natrium (hypernatriëmie) bij een serumconcentratie van > 145 mmol/l [1]. Dit gebeurt echter eerder door dehydratie, dan door een te hoge inname. Ter verduidelijking: 1 mmol natrium komt overeen met 23 mg (atoommassa natrium = 22,989769 u).

Een interessant weetje is dat de benaming ‘salt‘ (zout) is afgeleid van ‘salārium‘, wat de Latijnse naam voor salaris is. In de tijd van het Romeinse Rijk was zout kostbaar en werd het gebruik als betaalmiddel.

2. Hoeveel zout en natrium wordt er aanbevolen?

In de Richtlijnen goede voeding 2006 van de Gezondheidsraad was het advies om de inname van keukenzout te beperken tot maximaal 6 gram per dag [4]. Hoewel een lagere inname waarschijnlijk grotere gezondheidswinst oplevert werd dit als haalbaar gezien. Er werd wel bij vermeld dat natriumverlaging niet op zichzelf moet staan, maar in combinatie met andere leefstijlaanpassingen. In 2015 is deze richtlijn gehandhaafd omdat a) het niet mogelijk was om een specifiek inname-niveau vast te stellen en b) de zoutinname onverminderd hoog was [5].

De European Food and Safety Authority (EFSA) heeft in 2019 de aanbevelingen voor de natriuminname geüpdatet [1]. Daarvoor is gebruik gemaakt van studieresultaten met bloeddruk en hart- en vaatziekten als uitkomst en zijn er balansstudies meegenomen. Alleen studies waarin de natriuminname is bepaald met behulp van de 24-uurs natriumuitscheiding in de urine zijn meegenomen. Voor volwassenen (inclusief zwangere en lacterende vrouwen) zijn ze uitgekomen op een adequate inname van 2.000 mg/dag [1]:

• • A sodium intake of 2.0 g/day represents a level of sodium for which there is sufficient confidence that it is associated within a reduced risk of CVD in the general adult population.
  • A sodium intake of 2.0 g/day is likely to allow most of the general population to maintain sodium balance.

3. Voorkeur voor zout is evolutionair bepaald

In de tijd van onze voorouders, de jagers-verzamelaars, was er weinig voedsel waar natrium in zit, zeker wanneer er geen zee in de buurt was. Toch hadden ze natrium nodig om goed te functioneren. Dat heeft ervoor gezorgd dat we evolutionair zijn aangepast om de zoute smaak te waarderen en vast te houden. We krijgen er een belonend gevoel van. Dit beloningsgevoel zorgt ervoor dat we er sneller naar op zoek gaan.

De natriuminname van onze voorouders was voor onze huidige begrippen laag, naar schatting 700 mg/dag [6, 7]. Dat was wel meer dan voldoende om de fysiologische behoefte van ca. 250 mg/dag te dekken. Uitzonderlijk lage  innameniveaus zijn er gevonden bij Yanomamo indianen in de regenwouden van Noord-Brazilië en Zuid-Venezuela, waar zout nauwelijks tot niet bekend is [8]. Daar is een natriumuitscheiding gemeten van slechts 2 mg/24 uur:

“Neither sodium intake nor loss other than through urine could be measured. Nevertheless, it seems clear that the very low 24 hr sodium excretion observed in most of our subjects – of the order of 1 mEq must correspond to sustained sodium intakes lower than any previously recorded for man. Expressed in absolute terms, several individuals excreted as little as 2 mg of sodium per 24 hours, a remarkable physiological feat.”

De evolutionaire voorkeur voor zout bestaat nog steeds, terwijl we er tegenwoordig niet naar op zoek voor hoeven te gaan om er voldoende van binnen te krijgen. Die voorkeur voor zout (met name in combinatie met zoet en vet) kan nu nadelig uitpakken. We kunnen er nu namelijk relatief eenvoudig teveel van binnenkrijgen.

4. Natriumopslag in de huid en spieren

Voorheen werd gedacht dat het natrium dat met voedsel ingenomen wordt ook weer relatief snel het lichaam verlaat, meestal via de urine. Wordt er natrium vastgehouden dan neemt het bloedvolume toe en stijgt de bloeddruk. Hierbij werd uitgegaan van een tweecompartimentenmodel. Op basis daarvan kunnen we aan de hand van 24-uurs urine de natriuminname bepalen. Wat erin gaat, moet er ook weer uitkomen.

Redelijk recente experimenten hebben echter laten zien dat natrium ook in organen (spieren, lever, milt) en dan met name onder de huid, kan worden opgeslagen [9]. Dit is aan het licht gekomen bij ruimtesimulatieprogramma’s naar Mars waar de inname en uitscheiding van natrium gedurende langere tijd nauwkeurig is gevolgd. Een eerste studie uit 2002 is gedaan bij drie aspirant-kosmonauten. Bij een gemiddelde natriuminname van 3.680 mg per dag nam het verschil tussen de netto natriuminname en natriumuitscheiding toe tot 68-85 gram na 135 dagen, zonder verandering in het totale lichaamswater [10]. Dat is opmerkelijk omdat volgens het tweecompartimentenmodel voor de opslag van 3,2 gram natrium ongeveer een liter water nodig is.

Een tweede studie uit 2013 is gedaan bij twaalf aspirant kosmonauten die gedurende 205 dagen op een stabiele natriuminname werden gezet (6, 9 of 12 gram zout/dag). Ongeveer 95% van de natriuminname werd via de urine uitgescheiden, maar niet op een dagelijkse basis wat je zou verwachten. Van dag tot dag waren er aanzienlijke variaties die samengingen met schommelingen van aldosteron, cortisol en cortison die piekten met periodes van ongeveer één week. Er werden ook schommelingen van het totale lichaamsnatrium gevonden (−4.600 tot +4.600 mg) met periodes van ongeveer één maand. maar die niet waren niet gerelateerd aan veranderingen in het extracellulaire volume of lichaamsgewicht [11]. Dit suggereert de aanwezigheid van (neuro)-endocriene ritmische klokken die de natriumhomestase verzorgen. De studies pleiten daarnaast voor de aanwezigheid van een niet-osmotische buffer van natrium in een derde compartiment. Met de komst van ²³Na-MRI is dit ook aangetoond (zie afbeelding) [12].

We weten nu dat het positief geladen natrium onder de huid gebonden is aan negatief geladen suikers (glycosaminoglycanen) waardoor natrium de osmotische waarde verliest en geen vocht meer aantrekt (osmotisch neutraal). Deze opslag gaat dus niet gepaard met vochtophoping, bloeddrukstijging en gewichtstoename en dient waarschijnlijk als buffer om bloeddrukstijging te beperken en om de bloedvatwand (en organen) te beschermen tegen een hoge natriumconcentratie. Dat lijkt ideaal, maar dat is nog maar de vraag, want een dergelijke opslag van natrium in de huid en/of spieren is geassocieerd met orgaanschade, hypertensie, acuut hartfalen, chronische nierziekten, diabetes type 2 en multiple sclerose [13-17]. Bepaalde diuretica lijken wel in staat te zijn om het natrium in de huid af te voeren.

Aan de binnenzijde van de bloedvatwand (endotheel) van gezonde mensen zit een netwerk van dezelfde glycosaminoglycanen die natrium op een osmotische neutrale wijze kunnen binden. De aanwezigheid (en afwezigheid) van deze glycosaminoglycanen in het endotheel bloedvatwand zou daarmee invloed kunnen hebben op de zoutgevoeligheid [18]. De bevindingen van natriumopslag in organen en huid zijn interessant en wijzen op de schadelijkheid van een te hoge natriuminname. Meer onderzoek is echter nodig om de bevindingen beter te begrijpen [19].

De vermeende effecten van het endotheeloppervlak (ESL) van de bloedvatwand en glycosaminoglycanen (GAG’s) op de natriumhomeostase en bloeddruk [18]. Negatief geladen proteoglycanen zijn in staat om natrium-ionen in de bloedbaan osmotisch te inactiveren waardoor de bloeddruk stabiel blijft. SMC = smooth muscle cell; EnNaC = Epithelial sodium channels; NO = nitric oxide; BP = blood pressure.

In dit geheel spelen ook immuuncellen een rol in de vorm van macrofagen [20-22]. Na zoutinname zien we dat de concentratie natrium in de huid toeneemt, wat macrofagen aantrekt. Deze macrofagen activeren het eiwit TonEBP (tonicity-responsive enhancer-binding protein) dat de expressie van het gen VEGF-C (vascular endothelial growth factor C) laat toenemen waardoor het interstitiële lymfatisch netwerk toeneemt waardoor water en elektrolyten naar de bloedcirculatie worden afgevoerd (zie afbeelding). VEGF-C stimuleert daarnaast ook bloedvatverwijding door de productie van stikstofoxide (NO) via de expressie van het enzym eNOS (endothelial nitric oxide synthase) (zie afbeelding). Door macrofagen te verwijderen en VEGF-C te blokkeren wordt een toename van het lymfatisch netwerk voorkomen en neemt de natriumafhankelijke bloeddrukstijging toe.

Schematische weergave van het driecompartimentenmodel.

5. Hoeveel zout en natrium krijgen we binnen?

De inname van natrium/zout is niet nauwkeurig te achterhalen met voedingsnavragen. Er is namelijk vaak (bewust of onbewust) sprake van onderrapportage van minder verantwoorde voedingsmiddelen. Soms weten mensen ook niet hoeveel zout ze aan hun eten toevoegen. Daarnaast is niet altijd duidelijk hoeveel natrium/zout er in de voedingsmiddelen zit die gerapporteerd worden. Binnen verschillende soorten pizza’s en kazen kan het natriumgehalte bijvoorbeeld sterk verschillen. Bovendien is dat door verbeteringen van productsamenstelling aan verandering onderhevig.

De meest betrouwbare manier om de natriuminname te schatten is met de 24-uurs natriumuitscheiding in de urine. Uit gecontroleerde experimenten blijkt dat gemiddeld zo’n 93% van de 24-uurs natriuminname in de urine wordt uitgescheiden [23]. Dit moet bij voorkeur meerdere keren herhaald worden omdat de natriuminname per dag sterk kan variëren.

In Nederland is de natriuminname geschat met een statistisch model op basis van de voedselconsumptiepeiling uit 2012-2016. Daarbij is gebruik gemaakt van verschillende aannames die nog wel bevestigd zouden moeten worden in 24-uurs urineonderzoek. De cijfers voor de natriuminname moeten daarom gezien worden als een indicatie van de werkelijke natriuminname. Die cijfers laten zien dat volwassen mannen (19-79 jaar) een gemiddelde zoutinname hebben van 8,9 gram per dag (3.600 mg natrium) [24, 25]. Volwassen vrouwen (19-79 jaar) hebben een gemiddelde zoutinname van 6,6 gram per dag (2.650 mg natrium). Dat is minder dan dat het geweest is, wat waarschijnlijk toe te schrijven is aan verbeterde productsamenstellingen [26]. Ongeveer 20% van het zout dat we binnenkrijgen wordt tijdens de bereiding of aan tafel toegevoegd. Het meeste zout dat we binnenkrijgen wordt dus door fabrikanten eraan toegevoegd en dat merken we vaak niet omdat het opgaat in andere smaken, tot het optimale bliss-point.

6. Hoe kunnen we minder zout binnenkrijgen?

De oplossing om minder zout en daarmee natrium binnen te krijgen is relatief eenvoudig. Het meeste natrium (ca. 75%) krijgen we binnen via voeding waar de fabrikant het eraan heeft toegevoegd. Meestal zijn dit ultra-processed foods. Door niet te kiezen voor deze ultra-processed foods en fabrikanten te laten bewegen tot verbetering van hun productsamenstelling is al veel te bereiken. De consumptie van ultra-processed foods is namelijk geassocieerd met een hoger risico op overgewicht/obesitas, hart- en vaatziekten, diabetes mellitus typ II en kanker [27-35]. Natrium kan daaraan bijdragen doordat het overconsumptie stimuleert [35]. In een goed gecontroleerd voedingsexperiment is ook aangetoond dat je met ultra-processed foods meer calorieën eet, onafhankelijk van de hoeveelheid natrium die erin zit [36].

Om de productsamenstelling te verbeteren is er het Akkoord Verbetering Productsamenstelling [37]. Dat akkoord heeft tot doel om de gehaltes zout, verzadigd vet en calorieën (suiker en vet) in producten te verminderen. Voor wat betreft zout wordt er opgemerkt dat het nauwelijks mogelijk is om aan het maximale advies van 6 gram per dag te voldoen, ook al wordt er volgens de richtlijnen van het Voedingscentrum gegeten.

De World health Organization (WHO) vindt zoutreductie ook belangrijk. In mei 2021 hebben ze een rapport uitgebracht waarin ze de normen voor de maximale hoeveelheid zout in bewerkte producten hebben aangescherpt [38]:

“Reducing sodium intake is an effective way to reduce the burden of cardiovascular diseases and other diet- and nutrition-related NCDs. However, accelerated progress is needed to meet the globally agreed goals for reducing sodium intakes and NCD burden. There is now a great opportunity to boost progress towards achievement of the SDGs and the global sodium reduction target by setting global benchmarks for sodium in a wide range of food categories. The efforts of Member States and several WHO regional offices have shown that it is feasible to reduce sodium levels in processed foods by setting national or regional sodium targets for food product reformulation. Building on this work, a set of global sodium benchmarks is established.”

Een deel van het zout dat we binnenkrijgen voegen we zelf toe. Er zijn zoutververvangers op de markt waarin het natrium in natriumchloride (gedeeltelijk) is vervangen door kalium. Door gebruik van deze zoutvervangers daalt de natriuminname, wat ook leidt tot een lagere bloeddruk en een lager risico op hart- en vaatziekten en vroegtijdig overlijden [39]:

“Salt substitutes produce consistent blood pressure-lowering effects across geographies and diverse participant subsets. Blood pressure-mediated beneficial effects of salt substitute on clinical outcomes appear likely to be accrued across a broad range of populations without adverse effects. These findings are unlikelyto reflect the play of chance and support the adoption of salt  substitutes in clinical practice and public health policy as astrategy to reduce dietary sodium intake, increase dietary potassium intake, lower blood pressure and prevent major cardiovascular events.”

Niet vergeten moet worden dat een eventueel advies om de natriuminname te verminderen, als het goed is, een onderdeel vormt van een groter geheel aan leefstijlmaatregelen. Denk bijvoorbeeld aan gezonder eten in zijn algemeen (kaliumrijk), voldoende bewegen, niet roken, goed slapen en stressreductie.

7. Onderzoek naar natrium en gezondheid is complex

Het is lastig om met behulp van onderzoek te achterhalen wat de optimale natriuminname is. Factoren die meespelen zijn:

• Is de natriuminname betrouwbaar achterhaald?
  Het berekenen van de natriuminname op basis van ingevulde voedselfrequentievragenlijsten is niet zo betrouwbaar. De meest betrouwbare manier is het verzamelen van urine gedurende 24 uur. En dan het liefst meerdere keren tijdens follow-up en niet alleen bij aanvang van de studie. Meerdere metingen lijken overigens weinig invloed te hebben op het gemiddelde op populatieniveau, maar wel op het gemiddelde op individueel niveau. In een studie is na een jaar follow-up een verschil in natriumuitscheiding gevonden van ruim 0,8 gram vergeleken met de baselinewaarde. Het gevolg daarvan is dat het berekende risico op cardiovasculaire aandoeningen tot 85% anders was [40] Er wordt ook weleens alleen ochtendurine verzameld en via de Kawasaki-formule de 24-uurs natriumuitscheiding berekend, maar dat is minder betrouwbaar [41, 42]:
  • De zoutinname varieert van dag tot dag en van maaltijd tot maaltijd.
  • Er zijn er factoren die invloed hebben op de ochtendurine zoals hydratietoestand, nierfunctie en dagelijkse variatie.
  • In de Kawasaki-formule zitten variabelen zoals geslacht, leeftijd en creatinine in urine die op zichzelf geassocieerd zijn met gezondheidsuitkomsten.
  • De associatie tussen ochtendurine en 24-uursurine varieert tussen populaties
• Hebben de deelnemers hypertensie of niet?
  De effecten van natriumbeperking zullen bij deelnemers met hypertensie groter zijn.
• Is er gekeken naar zoutgevoeligheid?
  Niet iedereen is even gevoelig voor natrium. Bij deelnemers die minder gevoelig zijn voor het bloeddrukverhogende effect van natrium, zal natriumbeperking een minder groot effect hebben.
• Gebrek aan duidelijke definities
  Er is een gebrek aan consistentie in de definities van een lage, gebruikelijke/matige en hoge natriuminname. Dat geldt ook voor een matige en sterke natriumbeperking.
• Wat is de natriuminname voorafgaand aan de natriumbeperking?
  Bij een hogere natriuminname bij aanvang zullen de effecten van natriumbeperking groter zijn.
• Hoe sterk is de natriumbeperking?
  De bloeddrukdaling en eventueel ongewenste effecten zijn afhankelijk van de mate van de natriumbeperking en binnen welke periode.
• Op welk niveau speelt de natriumbeperking zich af?
  Van een hoge natriuminname naar een gebruikelijke natriuminname hoeft niet hetzelfde effect te hebben als van een gebruikelijke natriuminname naar een lage natriuminname, ondanks eenzelfde natriumbeperking.
• Reverse causality
  Zieke deelnemers kunnen bewust (op advies) of onbewust (weinig eetlust) hun natriuminname verlagen. Dat deze deelnemers vaker gezondheidsproblemen krijgen komt waarschijnlijk door de ziekte en niet door de lagere natriuminname.
• Residual confounding
  In observationele studies zijn er altijd wel verstorende factoren die de uitkomst beïnvloeden. Daar kan voor gecorrigeerd worden. Dat gebeurt niet altijd volledig en er kunnen ook altijd onbekende confounders aanwezig zijn, waar niet voor gecorrigeerd is.

8. Onderzoeksresultaten naar natriuminname en gezondheid.

In een analyse met 195 landen is gekeken wat het aandeel is van voedingsfactoren op de ziektelast en sterfte van volwassenen (>24 jaar). Een voeding rijk aan zout staat beide keren in de top 3 [43]:

“Although the impact of individual dietary factors varied across countries, non-optimal intake of three dietary factors (whole grains, fruits, and sodium) accounted for more than 50% of deaths and 66% of DALYs attributable to diet.”

Wereldwijd wordt er meer zout gegeten dan wordt aanbevolen [43]. De belangrijkste nadelige gevolgen daarvan voor de gezondheid zijn een stijging van de bloeddruk en een verhoogd risico op hart- en vaatziekten en chronische nierziekten.

8.1 Effect van natriumverlaging op de bloeddruk

Van de risicofactoren voor hart- en vaatziekten is er het sterkste bewijs dat een hoge bloeddruk daar een causale rol bij speelt [44]. Er is ook weinig discussie dat het verlagen van een hoge natriuminname de bloeddruk kan verlagen. In ieder geval op populatieniveau. Dit effect is groter bij mensen met hypertensie dan bij mensen zonder hypertensie. De Gezondheidsraad concludeerde in haar Richtlijnen goede voeding 2015 dat een gemiddelde vermindering van de natriuminname met 1.800 mg/dag de systolische bloeddruk van hypertensieve en normotensieve volwassenen met respectievelijk 5 en 2 mmHg verlaagt [5]. Verschillende recentere meta-analyses laten dat zien, ook bij diabetes mellitus type 2:

“The magnitude of blood pressure lowering achieved with sodium reduction showed a dose-response relation and was greater for older populations, non-white populations, and those with higher blood pressure. Short term studies underestimate the effect of sodium reduction on blood pressure.” [45]

“In this dose–response analysis of sodium reduction in clinical trials, we identified an approximately linear relationship between sodium intake and reduction in both systolic and diastolic BP across the entire range of dietary sodium exposure. Although this occurred independently of baseline BP, the effect of sodium reduction on level of BP was more pronounced in participants with a higher BP level.” [46]

“In white participants, sodium reduction in accordance with the public recommendations resulted in mean arterial pressure (MAP) decrease of about 0.4 mmHg in participants with normal blood pressure and a MAP decrease of about 4 mmHg in participants with hypertension. Weak evidence indicated that these effects may be a little greater in black and Asian participants.” [47]

“The present meta-analysis revealed significant decreases in SBP and DBP after the reduction of dietary sodium intake in patients with T2DM. The result was convincing because sodium intake and BP assessment methods were mostly of high quality, and the heterogeneity among studies and detectable publication bias were not significant.” [48]

Effect van natrium op bloeddruk

“Net changes in SBP and DBP after dietary sodium restriction in randomized clinical trials.” [48]

 

Effect van natrium op bloeddruk, naar type inerventie

“Dose–response meta-analysis of changes in SBP and DBP levels (mm  Hg) according to achieved sodium excretion in the treatment and control groups at the end of the trials (all studies) and by type of intervention (supplementation or diet). The average curve (solid line) with 95% confidence limits (dashed lines) was estimated with a 1-stage random-effects restricted cubic spline model, using 2 g/d as referent. DBP indicates diastolic blood pressure; and SBP, systolic blood pressure.” [46]

 

“Dose –response meta-analysis of changes in SBP and DBP levels (mm  Hg) according to the difference in sodium excretion between the treatment and the control groups at the end of the trials (all studies) and by type of intervention (supplementation or diet). The average curve (solid line) with 95% confidence limits (dashed lines) was estimated with a 1-stage random-effects restricted cubic spline model. DBP indicates diastolic blood pressure; and SBP, systolic blood pressure.” [46]

Effect van natrium op bloeddruk, naar hypertensie of niet

“Dose–response meta-analysis of changes in SBP and DBP levels (mm  Hg) according to achieved sodium excretion in the treatment and control groups at the end of the trials divided by hypertension status (no hypertension and hypertension). The average curve (solid line) with 95% confidence limits (dashed lines) was estimated with a 1-stage random-effects restricted cubic spline model, using 2 g/d as referent. DBP indicates diastolic blood pressure; and SBP, systolic blood pressure.” [46]

 

“Dose –response meta-analysis of changes in SBP and DBP levels (mm  Hg) according to the difference in sodium excretion between the treatment and the control groups at the end of the trials (all studies) and by type of intervention (supplementation or diet). The average curve (solid line) with 95% confidence limits (dashed lines) was estimated with a 1-stage random-effects restricted cubic spline model. DBP indicates diastolic blood pressure; and SBP, systolic blood pressure.” [46]

Effect van natrium op bloeddruk, naar studieduur

“Dose–response meta-analysis of changes in SBP and DBP levels (mm  Hg) according to achieved sodium excretion in the treatment and control groups at the end of the trials stratified by trial duration (4–11 weeks or ≥12 weeks). The average curve (solid line) with 95% confidence limits (dashed lines) was estimated with a 1-stage random-effects restricted cubic spline model, using 2 g/d as referent. DBP indicates diastolic blood pressure; and SBP, systolic blood pressure.” [46]]

Effect van natrium op bloeddruk, subanalyses

“Effects of age, sex, ethnicity, baseline sodium intake, baseline blood pressure, and blood pressure status on the size of blood pressure reduction (mm Hg) achieved with a 50 mmol reduction in sodium excretion.” [45]

“Subgroup analyses of mean change in BP.” [48]

8.1.1 Zoutgevoeligheid en bloeddruk

Niet iedereen is even gevoelig voor het bloeddrukverhogende effect van zout. Personen die daar gevoelig voor zijn noemt men ook wel zoutsensitief of hypertensief. Personen die daar minder gevoelig voor zijn noemt men zoutresistent of normotensief. Dit wordt gemeten aan de hand van het effect op de bloeddruk na een gestandaardiseerde natriuminname. Wanneer bij een afname of toename van de zoutinname de bloeddruk tussen de 3-5 mmHg verandert wordt weleens gesproken van zoutresistent. Is de verandering van de bloeddruk minstens 8-10 mmHg (of ca. 5 mmHg gemeten met 24-uurs bloeddrukmeting) dan wordt er gesproken van zoutgevoelig, hoewel de definitie weleens kan verschillen [49]. Er is echter nog geen (genetische)test die een arts in de praktijk kan uitvoeren om de mate van zoutgevoeligheid te diagnosticeren. De tweedeling geeft de werkelijk bovendien niet goed weer, omdat er een glijdende schaal is van zoutgevoelig naar natriumresistent en vice versa.

Naar schatting is 30-50% van de mensen met hypertensie zoutgevoelig en 25% van de mensen met een normale bloeddruk [50]. Dit lijkt erop te duiden dat de nieren van deze mensen het natrium niet goed kunnen uitscheiden. Zoutgevoeligheid komt vaker voor bij hypertensie, insulineresistentie, diabetes mellitus type 2, obesitas, ouderen en vrouwen. Een verschil in zoutgevoeligheid tussen verschillende etnisciteiten wordt niet gevonden [51].

Verschillende complexe mechanismen spelen bij zoutsensitiviteit een rol. Bij zoutgevoelige mensen behouden de nieren het grootste deel van de zout vast als gevolg van over-reactiviteit van het sympathisch zenuwstelsel en een verminderde onderdrukking van het RAA-systeem. Verder vertonen zoutsensitieve mensen een verhoogde vasculaire weerstand, voornamelijk als gevolg van een verminderde stikstofoxidesynthese in het endotheel. Daarnaast zijn er ook (epi)gentische factoren die een rol spelen [48]. Daarnaast neemt de zoutgevoeligheid waarschijnlijk toe wanneer het endotheel van de bloedvatwand is gedaan waardoor minder glycosaminoglycanen beschikbaar zijn om natrium op een osmotisch neutrale wijze te bufferen (zie: Natriumopslag onder de huid en in bloedvatwand).

In een studie uit 2021 van He et al is naar de verschillen in zoutgevoeligheid gekeken bij deelnemers zonder hypertensie (<140/90 mmHg) [52]. Daarin kregen de deelnemers (n=1.718) eerst gedurende zeven dagen een natrium-arme voeding (1.180 mg/dag) gevolgd door een natrium-rijke voeding (7.081 mg/dag) gedurende zeven dagen. Daarin zijn drie soorten deelnemers geïndentificeerd:

• Hoge natriumgevoeligheid
• Gemiddeld natriumgevoeligheid
• Natriumresistent

Vervolgens zijn de deelnemers gemiddeld 7,4 jaar gevolgd waarin tussentijds de bloeddruk en natriumuitscheiding is gemeten. Het bleek dat zowel deelnemers met een hoge zoutgevoeligheid als deelnemers met natriumresistentie een 43% hoger risico liepen op het ontwikkelen van hypertensie vergeleken met deelnemers met een gemiddelde natriumgevoeligheid (zie onderstaande tabel).

8.2 Associatie natriuminname en risico op hart- en vaatziekten en sterfte

Een hoge natriuminname is geassocieerd met een verhoogd risico op hart- en vaatziekten vergeleken met een lagere natriuminname [53]. Dat blijkt uit grote observationele studies waarin meerdere keren 24-uurs urine is verzameld [53]:

“In a study involving 10,709 adults whose data were pooled from six prospective cohort studies across the United States and Europe, with a median follow-up of 8.8 years, we found that higher sodium intake, measured by multiple 24-hour urine samples, was significantly associated with higher cardiovascular risk in a dose–response manner with a daily sodium intake of approximately 2000 to 6000 mg.” 

De Gezondheidsraad vond in haar Richtlijnen goede voeding 2015 ook dat een hoge natriuminname was geassocieerd met een verhoogd risico op hart- en vaatziekten coronaire hartziekten, maar door het beperkt aantal studies (n=2) werd de bewijskracht als gering beoordeeld [5]. De EFSA heeft daar in 2019 ook naar gekeken bij het opstellen van de referentiewaarde en concludeerde [1]:

• “There is some evidence for a positive association between UNa and risk of CHD. The positiverelationship between UNa and blood pressure levels/incidence of hypertension, which is anestablished independent risk factor for CHD, supports this association.
• There is some evidence for an inverse association between UNa and risk of stroke. However, thenumber of eligible studies available investigating this outcome is small and the mechanisms bywhich UNa could be inversely associated with the risk of stroke are unclear, particularlyconsidering the positive relationship between UNa and blood pressure, which is an establishedrisk factor for stroke.
• There is some evidence for a positive association between UNa and risk of total CVD, which isconsistent with the evidence for a positive association between UNa and risk of CHD and thepositive relationship between UNa and blood pressure levels/incidence of hypertension.”

PURE-studie
In 2018 zijn resultaten gepubliceerd op basis van de PURE-studie (Prospective Urban Rural Epidemiology) waarin gekeken is naar de associatie tussen zoutinname, bloeddruk en risico op hart- en vaatziekten in 18 landen, verdeeld over 5 continenten [54]. Die studie heeft veel media-aandacht gekregen omdat daarin gevonden is dat een hoge natriuminname (>5.080 mg/dag) weliswaar was geassocieerd met een hogere bloeddruk, maar niet met een verhoogd risico op hart- en vaatziekten. Een natriuminname van minder dan 4.430 mg/dag was daarentegen wel geassocieerd met een verhoogd risico op hart- en vaatziekten [54]:

“The association between mean sodium intake and major cardiovascular events showed significant deviations from linearity (p=0·043) due to a significant inverse association in the lowest tertile of sodium intake (lowest tertile <4·43 g/day, mean intake 4·04 g/day, range 3·42–4·43; change –1·00 events per 1000 years, 95% CI –2·00 to –0·01, p=0·0497), no association in the middle tertile (middle tertile 4·43–5·08 g/day, mean intake 4·70 g/day, 4·44–5.05; change 0·24 events per 1000 years, –2·12 to 2·61, p=0·8391), and a positive but non-significant association in the highest tertile (highest tertile >5·08 g/day, mean intake 5·75 g/day, >5·08–7·49; change 0·37 events per 1000 years, –0·03 to 0·78, p=0·0712).”

Bij deze studie zijn wel een aantal opmerkingen te maken:

• De natriuminname in berekend op basis van ochtendurine. Dat is een minder betrouwbare manier dan het verzamelen van 24-uurs urine.
• De ochtendurine is alleen bij aanvang verzameld terwijl de mediane follow-up 8,1 jaar was. Veranderingen in de natriuminname zijn daardoor niet gemeten, terwijl die wel invloed kunnen hebben gehad op de uitkomst.
• De resultaten zijn moeilijk te vertalen naar een specifieke doelgroep. Het is gebaseerd op populaties over de hele wereld die niet altijd representatief zijn voor de Nederlandse populatie.

Associatie natrium en hart- en vaatziekten

“The spline analysis of pooled data supported a linear association over the range of sodium excretion (Panel A; 5th to 95th percentile, 1846 to 5520 mg)” [53]

 

“Subgroup Analyses for the Associations of 24-Hour Urinary Sodium Excretion with Cardiovascular Risk.” [53]

8.3 Associatie natriuminname en risico op nierziekte

Een hoge zoutinname is geassocieerd met een verhoogd risico op chronische nierziekte [55]:

“In summary, results from this meta-analysis suggested that the higher intake of sodium might increase the risk of CKD, especially in Europe.”

Een verklaring daarvoor is een toename van de de bloeddruk, wat de kleine bloedvaatjes in de nieren kan beschadigen waardoor de nierfunctie achteruit gaat. Daarnaast kan oxidatieve stress als gevolg van een hoge zoutinname een rol spelen. In twee meta-analyses is er gekeken naar het effect van zoutbeperking bij mensen met chronische nierziekten [56-57]. De geïncludeerde studies duurden te kort om iets te kunnen zeggen over harde eindpunten zoals vroegtijdig overlijden, hart- en vaatziekten en achteruitgang van de nierfunctie. Wel werd er gevonden dat zoutbeperking de bloeddruk liet dalen en het eiwit- en albumineverlies in de urine verminderde. Wanneer dit op de lange termijn aanhoudt kan dit als een klinisch voordeel gezien worden.

“In conclusion, this meta-analysis of RCTs suggests that moderate dietary salt restriction significantly reduces blood pressure and proteinuria, proportionally to BP decline, in patients with early and late CKD with few adverse effects. The main limitation to effective salt restriction is the long-term sustainability.” [56]

“In conclusion, this meta-analysis of RCTs suggests that moderate dietary salt restriction significantly reduces blood pressure and proteinuria, proportionally to BP decline, in patients with early and late CKD with few adverse effects. The main limitation to effective salt restriction is the long-term sustainability.” [57]

Associatie natrium en nierziekte

“The forest plot between sodium intake and CKD risk. White diamond denotes the pooled RR. Black squares indicate the RR in each study, with square sizes inversely proportional to the standard error of the RR. Horizontal lines represent 95% CI.” [56]

Associatie natrium en chronische nierziekten

“Mean difference of clinic and ambulatory blood pressure in low- and high-salt intake.” [55]

 

“Mean difference of proteinuria, albuminuria, glomerular filtration rate, urinary sodium, urinary potassium and body weight in low- and high-salt intake.” [57]

8.4 Associatie natriuminname en botgezondheid

Een hoge natriuminname zou nadelig zijn voor de botgezondheid omdat het calcium aan de botten zou onttrekken. Er wordt inderdaad gevonden dat bij een toename van de natriuminname de calciumuitscheiding toeneemt( en vice versa) [1]. Dit kan de calciumbalans  negatief beïnvloeden. Er is door de EFSA echter geen overtuigend bewijs gevonden dat dit ook leidt tot een afname van de botmineraaldichtheid [1]. Om dat te kunnen beoordelen hebben ze twee prospectieve cohortstudies (van oorsprong RCT’s) geschikt bevonden. De studie van Devine et al uit 1995 [58] en de studie van Ilich et al uit 2019 [59]:

Devine et al

• Duur: 2 jaar
• Doelgroep: postmenopauzale vrouwen
• Berekening natriuminname: Ieder jaar werd er 24- uurs urine verzameld
• Meting botdichtheid: DEXA
• Resultaten: Een hogere natriumuitscheiding was geassocieerd met een afname van de botmineraaldichtheid van de enkel en de heup. en associatie met de lumbale wervel is niet gevonden

“Our data show that a high sodium intake measured as urinary sodium excretion is associated with an increased bone loss at the hip site. This is supported by a recent finding of the negative effect of salt loading on bone density in an animal model.”

Ilich et al

• Duur: 3 jaar
• Doelgroep: postmenopauzale vrouwen
• Berekening natriuminname: Iedere 6 maanden werd er 24- uurs urine verzameld
• Meting botdichtheid: DEXA
• Resultaten: Een hogere natriumuitscheiding was geassocieerd met een toename van de botmineraaldichtheid van de onderam en de wervel.

“To the best of our knowledge, this is the first and only longterm study that was specifically designed to monitor the effect of dietary Na (expressed as urinary Na) on BMD/BMC in healthy postmenopausal women. By utilizing repeated measures mixed models, it was shown that subjects with higher Na intake had higher BMD in forearm and spine, starting already at baseline and at any subsequent evaluation time-point. There was no effect of Na on total body or femoral BMD. These results are surprising in view of the evidence that higher sodium intake promotes higher urinary Ca excretion and speculations that it might compromise bone status, particularly in elderly. These resultsalso do not support the initial hypothesis that higher sodium intake will lead to higher bone loss.”

De resultaten zijn dus tegenstrijdig. De conclusie van de EFSA was dan ook [1]:

“The Panel notes the limited and inconsistent evidence for an association between sodium intakeand BMD provided by these two studies.”

In 2018 is een meta-analyse verschenen waarin gekeken is naar de associatie tussen natrium en de botmineraaldichtheid en het risico op osteoporose [60]. Daarin is niet gevonden dat de natriumuitscheiding is geassocieerd met een lagere botmineraaldichtheid of een verhoogd risico op osteoporose. De natriuminname (geschat door de voeding na te vragen) was wel geassocieerd met een verhoogd risico op osteoporose [60]:

The findings of the present study indicated that there was a positive association between dietary sodium intake and the risk of OS. However, urinary sodium was linked to neither OS nor BMD. Due to high between-study heterogeneity, the results should be interpreted with caution.”

Er zijn wel een aantal opmerkingen bij te maken:

• De systematic review bestond uit 15 studies, waarvan 13 cross-sectionele studies en 2 cohortstudies. Een cross-sectioneel studiedesign is niet heel betrouwbaar.
• In 6 cross-sectioneel studies is de natriuminname berekend op basis van 24-uurs urine. In twee cross-sectionele studies is de natrium/creatinine-verhouding berekend en 1 studie gebruikte ochtendurine. Beide cohortstudies en de overige cross-sectionele studies hebben de natriuminname geschat op basis van het navragen van de voeding.  Het schatten van de natriuminname op basis van voedingsnavragen is niet heel betrouwbaar.
• De meta-analyses waarin de natriuminname is berekend op basis van de natriumuitscheiding in de urine is gebaseerd op cross-sectionele studies.

Er is weinig twijfel dat bij een hoge natriuminname de calciumuitscheiding toeneemt. Afhankelijk van de calciuminname is het aannemelijk dat dit leidt tot een afname van de botmineraaldichtheid, met name bij postmenopauzale vrouwen. Het bewijs daarvoor is echter niet overtuigend, met name door een gebrek aan goede prospectieve cohortstudies die dit hebben onderzocht.

Associatie natrium en botgezondheid

“Forest plot of association between sodium intake and risk of osteoporosis for dietary and urinary sodium. OR D odds ratio; CI D confidence interval.” [60]

 

“Forest plot of correlation between sodium intake and bone mass density. ES D effect size ; CI D confidence interval.” [60]

9. Nadelige effecten lopen niet altijd via bloeddrukstijging

Meestal worden de gezondheidsproblemen van een teveel aan zout toegeschreven aan het bloeddrukverhogende effect, wat een risicofactor is voor hart- en vaatziekten. Dat is een belangrijk en ongetwijfeld het meest onderzochte mechanisme, maar niet het enige.

9.1 Overconsumptie

Zout bevat geen calorieën waardoor het niet op directe wijze bijdraagt aan een positieve energiebalans en gewichtstoename. In de juiste hoeveelheid kan het voedsel wel lekkerder maken, waardoor het indirect tot een positieve energiebalans en gewichtstoename kan leiden [61]. In meerdere studies is een hoge zoutinname geassocieerd met overgewicht/obesitas [62-66].

9.2 Bloedvaten

Studies in dieren en mensen laten zien dat een hoge natriuminname een negatief effect heeft op de endotheelfunctie die, in ieder geval voor een deel, losstaat van de bloeddrukverhoging [67, 68]. Een meta-analyse met kortdurende studies (<6 weken) laat zien dat natriumbeperking (2.000 mg/dag) de arteriële stijfheid verminderd dat, in ieder geval gedeeltelijk, los lijkt te staan van veranderingen van de bloeddruk [69]:

“Although sodium restriction reduced SBP and DBP in the pooled analysis of the included trials, the results of meta-regression analysis indicate that the effect of sodium reduction on arterial stiffness was not dependent on the changes in BP.”

9.3 Immuunsysteem

Er zijn aanwijzingen dat een hoge natriuminname direct en indirect (via de darmmicobiota) een ongunstig effect heeft op immuuncellen (T-cellen, macrofagen) en de regulering van het immuunsysteem [70-74]. Het meeste onderzoek is gedaan in dieren, maar studies in mensen ontbreken niet en wijzen dezelfde richting uit.

Bij een hoge natriuminname wordt de aldosteronproductie geremd waardoor de productie van glucocorticoïden wordt gestimuleerd. Deze bijnierschorshormonen onderdrukken het immuunsysteem, waaronder neutrofielen. Dit blijkt uit experimenten met muizen en mensen [72]. Bij muizen op een hoog zoutdieet verslechterde de bestrijding van een infectie met Listeria monocytogenes en het herstel van een door Escherichia coli- geïnduceerde nierbekkenontsteking duurde langer. Bij mensen die korte tijd een zoutrijke voeding kregen (≥15 gram/dag) nam het type T-cellen toe dat betrokken is inflammatie en geassocieerd is met een verhoogd risico op hart- en vaatziekten [75, 76].

“This longitudinal study reveals an association between salt levels and monocyte numbers, indicating dietary salt changes may lead to significant changes in immune status. Because monocytes/macrophages and related immune functions play important roles in the development of a variety of diseases, the information we achieved from this study might have broad implications for understanding the role of dietary salt in health. These findings raise the possibility that high salt intake might trigger tissue inflammation and autoimmune disease in humans and give insights into sodium chloride as one of the important regulators of immune status, and the results suggest even a small reduction in dietary salt (3 g/d equal to half spoon) might be able to bring about potentially beneficial immune alterations.” [73]

9.4 Inflammatie

Er zijn mechanismen bekend die laten zien dat een hoge natrium-inname een pro-inflammatoir effect heeft [77]. De eerste aanwijzing daarvoor uit observationeel onderzoek dateert uit 2009 [76]. Daar werd een bescheiden associatie gevonden tussen de 24-uurs natriumuitscheiding en een stijging van het CRP. Iedere toename van de natriumuitscheiding met 2.300 mg natrium was geassocieerd met een stijging van het CRP met 1,2 mg/l. De auteurs gaven aan dat het niet waarschijnlijk is dat natrium een belangrijke risicofactor is voor inflammatie [78]:

“We observed a linear association between an objective measure of sodium intake and serum CRP that may be influenced by confounding by body mass index. The magnitude of these associations suggests that dietary sodium consumption is unlikely to be an important modifiable risk factor for increased systemic inflammation.”

Sindsdien is er meer onderzoek naar gedaan. Niet alle [79, 80], maar de meeste dierstudies [81-84] laten zien dat een hoge natriuminname markers voor inflammatie laat stijgen. De laatste jaren is de interesse in dat mechanisme toegenomen. In een meta-analyse met acht RCT’s is dit onderzocht [85]. De studies vergeleken een lage natriuminname met een hoge natriuminname waarbij gekeken is naar de effecten op verschillende markers voor systemische inflammatie. Er werden geen verschillen gevonden op CRP (n=5), TNF-α (n=4) en IL-6 (n=4). Een effect op de systolische- en diastolische bloeddruk werd ook niet gevonden. De auteurs concludeerden [85]:

“Most importantly, the above studies were all focused on circulatory biomarkers of inflammation and cannot provide evidence of tissue response or other types of inflammatory (e.g., cellular) response. Therefore, future studies should not only use state-of-the-art methodology to assess circulating biomarkers of inflammation, but should also provide evidence at a cellular level.”

“To conclude, this present study failed to verify the hypothesis that sodium intake induces systemic inflammatory response in humans in a dose response manner. However, due to the aforementioned major limitations, the negative results of the meta-analysis are neither convincing nor provide a definite response to the hypothesis.”

De kwaliteit van een meta-analyse is afhankelijk van de kwaliteit van de geïncludeerde studies. Er zijn dan belangrijke opmerkingen te maken die de terughoudendheid van auteurs duidelijk maken:

• De geïncludeerde studies laten afzonderlijk inconsistente resultaten zien.
• Het aantal deelnemers was klein (n=11-173).
• De studies varieerden in duur (14-365 dagen).
• De deelnemers verschilden in leeftijd (18-72 jaar) en gezondheidsstatus (gezond, astma, hartfalen, chronische nierziekten.
• Niet altijd een betrouwbare meting van de natriuminname.
• Een erg grote variatie in lage natriuminname (460-6.740 mg/dag) en hoge natriuminname (2.800-7.452 mg/dag).

Daarnaast zijn er ook andere vormen van inflammatie en andere manieren om inflammatie te meten. Zo stimuleert een omgeving met een hoge natriumconcentratie lokale inflammatie waarbij immuuncellen worden aangetrokken. Het is dan ook zeker niet uit te sluiten dat een hoge natriuminname of non-osmotische natriumopslag ongunstig is voor de gezondheid (niet alleen bloeddruk) door een toename van (cellulaire) inflammatie [77, 86].

10. Een (te) lage natriuminname is niet wenselijk en niet nodig

Het is duidelijk dat natrium een essentieel mineraal is. Het verlagen van de natriuminname kent dus een grens. We zien ook dat de relatie tussen de natriuminname en vroegtijdig overlijden een J-curve is. Dat betekent dat een te lage inname ook niet verstandig is. Maar waar ligt die grens? Daar is moeilijk een antwoord op te geven. Een lage natriuminname kan het Renine Angiotensine Aldosteron Systeem (RAAS) activeren en het cholesterol en de triglyceriden verhogen. Dit zou juist het risico op hart- en vaatziekten en vroegtijdig overlijden kunnen vergroten. Er zijn ook studies die daar aanwijzingen voor laten zien. Daarnaast zou een lage natriuminname de insulinegevoeligheid verminderen. Het bewijs voor het bovenstaande is niet altijd even sterk, en onduidelijk is wanneer en bij welke inname het optreedt. Het verlagen van de natriuminname tot 2.300 mg/dag lijkt echter veilig en effectief te zijn. De verwachting is dat daarmee, in ieder geval op populatieniveau, veel gezondheidswinst behaald kunnen worden. Een verdere verlaging is lastig in de praktijk en de vraag is wat de additionele meerwaarde daarvan is. Bovendien zijn er ook andere leefstijlmaatregelen die genomen kunnen worden om de bloeddruk te verlagen (kaliumrijk eten, gewichtsverlies en minder alcohol indien nodig, lichaamsbeweging). En mochten die tekortschieten dan zijn er nog effectieve bloeddrukverlagende medici.

10.1 Activering RAAS-systeem en verhoging van cholesterol en triglyceriden?

Een te lage natriuminname lijkt niet gunstig te zijn. Dit activeert het Renine Angiotensine Aldosteron Systeem (RAAS). Dit is een regelsysteem dat de vochtbalans, het bloedvolume en de natriumconcentratie in het bloed reguleert. Activering van dit systeem leidt tot een verhoging van de bloeddruk. Er wordt ook een stijging gevonden van renine, adrenaline, noradrenaline, cholesterol en triglyceride en activatie van het sympathisch zenuwstelsel [87, 88]. Een probleem hierbij is dat er studies tussen zaten die relatief kort duurden en waarbij de natriumverlaging groot en abrupt was. In een meta-analyse waarin alleen studies zijn meegenomen die minimaal vier weken duurden, met een bescheiden natriumbeperking (920-2.800 mg/dag) werd geen significante stijging gevonden van adrenaline, noradrenaline, totaal cholesterol, LDL-cholesterol en triglyceriden [89]. Een langdurige activatie van RAAS is geassocieerd met een hoge bloeddruk en verschillende gezondheidsproblemen, waaronder hart- en vaatziekten, diabetes mellitus type II, insulineresistentie en nierproblemen. Bekende medicijnen die dit tegengaan zijn ACE-remmers.

10.2 Hoger risico op vroegtijdig overlijden?

In 2014 is een meta-analyse verschenen die voor veel discussie zorgde [90]. Daarin is gekeken naar de natriuminname en het risico op vroegtijdig overlijden en (verschillende vormen van) hart- en vaatziekten. Er werden 25 geschikte studies meegenomen, waarvan 23 prospectieve cohortstudies. Omdat er maar twee gerandomiseerde studies tussen zaten, zijn die verder buiten beschouwing gelaten. De deelnemers aan de studies werden in drie groepen verdeeld:

• Met een lage natriuminname (gemiddeld <2.645 mg/dag)
• Met een gebruikelijke natriuminname (gemiddeld 2.645 – 4.945 mg/dag)
• met een hoge natriuminname (gemiddeld >4.945 g/dag)

In de publicatie zijn verschillende soorten analyses gemaakt. De belangrijkste resultaten staan in de onderstaande tabel. Daaruit blijkt dat zowel een hoge (>4.945 mg/dag) als een lage (<2.645 mg/dag) natriuminname het risico op vroegtijdig overlijden en hart- en vaatziekten (exclusief sterfte eraan) verhoogt [90]:

“The main finding is that, compared with the usual sodium intake throughout the world those consuming more or less sodium were at increased risk of both ACM and CVD. Furthermore, there was no difference in outcomes between the higher and lower sodium intake groups within the usual range of sodium intake.”

Er zijn wel verschillende methodologische kanttekeningen bij deze meta-analyse te plaatsen, waardoor enige terughoudendheid gewenst is [91, 92]. In een later gepubliceerde gepoolde analyse van twee grote prospectieve studies en twee RCT’s (n=133.118) waarin de natriuminname werd bepaald op basis van ochtendurine  zijn vergelijkbare resultaten gevonden [93]. De gemiddelde follow-up was 4,2 jaar. Een natriumuitscheiding van 3.000 mg per dag of minder was geassocieerd met een verhoogd risico op hart- en vaatziekten en vroegtijdig overlijden vergeleken met een natriumuitscheiding van 4.000-5.000 mg/dag. Dit werd gevonden bij zowel deelnemers met als zonder hypertensie. Een hoge natriumuitscheiding (>7.000 mg/dag) was alleen bij deelnemers met hypertensie geassocieerd met een verhoogd risico op hart- en vaatziekten [93]:

“Compared with moderate sodium intake, high sodium intake is associated with an increased risk of cardiovascular events and death in hypertensive populations (no association in normotensive population), while the association of low sodium intake with increased risk of cardiovascular events and death is observed in those with or without hypertension. These data suggest that lowering sodium intake is best targeted at populations with hypertension who consume high sodium diets.’

10.3 Verminderde insulinegevoeligheid?

Er is een theorie dat een lage natrium-inname tot een verminderde insulinegevoeligheid en zelfs insulineresistentie leidt. Een lage natriuminname vermindert de hoeveelheid lichaamswater wat wordt gecompenseerd door een toename van adrenaline, renine en angiotensine. Deze processen zouden insulineresistentie stimuleren. Aan de andere kant zijn er mechanismen bekend waardoor een lage natriuminname insulineresistentie zou verminderen. Een lage natriuminname a) vermindert de hoeveelheid leptine waardoor de viscerale vetmassa afneemt, b) stimuleert de expressie van GLUT-4 transporters in vetcellen en c) vermindert de hoeveelheid angiotensine 2. Deze processen zouden insulineresistentie verminderen.

In verschillende kortdurende experimenten is daarnaar gekeken [94]. Vaak is dan in een gerandomiseerd cross-over-design een lage natriuminname vergeleken met een hoge natriuminname. Bijvoorbeeld van 4.600 mg naar 460 mg per dag binnen een week. De resultaten zijn niet eenduidig [94]:

Studies die vier weken of langer duurden laten echter eerder een vermindering van de insulineresistentie zien (zie studieoverzicht) [94]:

“Based on intervention periods, restricting sodium intake for more than 4 weeks resulted in decreased insulin resistance or no significant difference compared with control groups. Studies with a short term showed that abrupt and short-term sodium restriction might stimulate sympathetic nervous system to increase blood catecholamine concentrations, which in turn increase the insulin resistance.” 

De kortdurende experimenten, met een vaak abrupte en erg strenge natriumbeperking laten zich ook moeilijk naar de praktijk toe vertalen [95-97]:

“Our study has potentially important clinical implications. Severe dietary sodium restriction may adversely affect glucose metabolism by impairing insulin secretion. The dietary sodium restriction used in this study was intentionally restrictive in order to maximally stimulate the endogenous RAAS. It is unlikely that individuals would achieve this degree of sodium reduction on standard available diets.” [96]

“Studies with longer-term moderate salt-reduced diets are in line with the present study (15), (16), and also confirm the results of our former crossover trial (17). Accordingly, the evidence unambiguously contradicts that longer-term moderate salt-reduced diets influence insulin sensitivity unfavourably.” [97]

Voorbeeld
De gouden standaard om de insulinegevoeligheid te meten is met de hyperinsulinemische-euglycemische klem. Hier wordt insuline geïnjecteerd tot een bepaald niveau waarna glucose wordt geïnjecteerd om een stabiele glucosespiegel te krijgen. De snelheid waarmee glucose moet worden geïnjecteerd om de glucosespiegel stabiel te houden is een maat voor de insulinegevoeligheid. In een cross-over-studie met twaalf deelnemers met primaire hypertensie is deze techniek toegepast [95]. Eerst kregen alle deelnemers gedurende een week een voeding met 4.600 mg natrium per dag. Vervolgens kregen ze een voeding met 2.300 en 760 mg natrium per dag. Alleen in de groep die 760 mg natrium kreeg nam de insulinegevoeligheid af [98]:

“We found that moderate dietary sodium reduction resulted in a decrease in urinary sodium excretion from 198 to 94 mmol/day and a decrease in mean blood pressure by 5.0%, without changes of GIR and ISI, which were good indicators of insulin sensitivity. However, strict reduction of sodium intake induced a significant reduction of GIR and ISI, without a further decrease in mean blood pressure.”

10.4 Andere mogelijke problemen

Andere problemen die zich in bepaalde situaties kunnen voordoen zijn:

• Daling van de jodiuminname [99, 100]. Een deel van het zout dat we binnenkrijgen is namelijk verrijkt met jodium. Deze jodiumverrijking is gedaan om ervoor te zorgen dat we voldoende jodium binnenkrijgen.
• Ondervoeding van ouderen in de thuiszorg , verpleeghuizen en ziekenhuizen komt relatief vaak (10-30%) [101, 102]. Dit kan leiden tot een afname van de kwaliteit van leven, een langer herstel bij ziekte, een grotere kans op botbreuken, meer gebruik van medicatie, etc. Het reuk- en smaakvermogen kan hierbij een belangrijke rol spelen. Bij ouderen kan het reuk- en smaakvermogen achteruitgaan, waardoor een voldoende inname van energie en eiwitten in het gedrang kan komen. Minder zout in de voeding kan daaraan bijdragen omdat dan nog minder geproefd wordt.

11. TheNewFood

TheNewFood is een platform dat overgewicht en chronische ziekten wil bestrijden met koolhydraatarm en ketogeen eten op basis van natuurlijke, onbewerkte voeding [103]. Insulineresistentie zou namelijk vaak veroorzaakt en verergerd worden door een teveel aan koolhydraten wat onder andere zou leiden tot viscerale vetstapeling. De oplossing volgens TheNewFood is om minder koolhydraten te eten waar ze verschillende artikelen en boeken over hebben geschreven. Dit hoofdstuk heb ik vooraf (21 juli en 15 augustus 2022) naar TheNewFood gestuurd met de toelichting:

“Mochten er onjuistheden instaan of informatie ontbreken hoor ik dat graag. Mits voldoende gemotiveerd zal ik die aanpassen of toevoegen. Graag dan in het document, op de betreffende plaats, de opmerking zetten. Het is ook mogelijk om een algemene reactie te geven die ik dan integraal in het artikel zal plaatsen. Andere suggesties zijn ook welkom.”

Daar is beide keren niet op gereageerd.

11.1 De visie van TheNewFood over zout

TheNewFood heeft een visie over zout die afwijkt van de reguliere visie. Zout zou volgens The NewFood de schuld hebben gekregen van wat suikers eigenlijk doen, wat ook de visie is van dr. James DiNicolantonio, auteur van onder andere The Salt Fix [104]. Het advies om bij een hoge bloeddruk zoutarm te eten zou achterhaald zijn en zoutarm eten zou het risico op hart- en vaatziekten en vroegtijdig overlijden juist verhogen bij mensen met (pre)diabetes mellitus type II omdat de insulineresistentie daardoor toeneemt. Op basis van dierstudies (met name ratten en honden) en enkele studies in mensen is gevonden dat door hyperglycemie en hyperinsulinemie de natriumuitscheiding wordt geremd, wat tot een hoge bloeddruk kan leiden [105-107].

Verlies je door warm weer veel vocht (en mineralen), heb je last van oedeem, een hoge bloeddruk of (pre)diabetes mellitus type II? Dan zou je volgens TheNewFood wel wat extra zout kunnen gebruiken. Ook door het volgen van een koolhydraatarm of ketogeen eetpatroon verlies je mineralen (waaronder natrium), waardoor je extra zout nodig zou hebben. Daar worden in het algemeen twee hoofdverklaringen voor gegeven:

1. Koolhydraten worden in het lichaam opgeslagen in de lever en spieren als glycogeen, waar het gebonden is aan water. Wanneer je koolhydraatarm eet worden de glycogeenvoorraden aangesproken waardoor vocht, maar ook natrium zou worden uitgescheiden.
2. Insuline stimuleert de reabsorptie van natrium in de nieren [108]. Wanneer je koolhydraatarm eet is de insulinespiegel lager, waardoor er minder natrium wordt gereabsorbeerd en er meer natrium door de nieren wordt uitgescheiden.

Er is nauwelijks experimenteel onderzoek gedaan naar het natriumverlies tijdens een koolhydraatarm of ketogeen eetpatroon. Een al wat ouder experiment laat zien dat tijdens het volgen van een koolhydraatarm eetpatroon (40 gram/dag) alleen in de eerste week de natriumuitscheiding is verhoogd, vergeleken met een koolhydraatrijk eetpatroon (225 gram/dag) [109]. Na 28 dagen was de natriumuitscheiding tijdens het koolhydraatrijke eetpatroon het hoogst [109]:

“When calculated cumulatively, sodium excretion during the first 7 days was significantly greater on the low-carbohydrate diet, whereas after 28 days the total amount of sodium excreted was highest on the high-carbohydrate diet.”

De kaliumuitscheiding was de eerste twee weken het hoogst tijdens het koolhydraatarm eetpatroon, terwijl er na 28 dagen geen verschil meer was. Op basis van deze resultaten zou het niet nodig zijn om tijdens een koolhydraatarm eetpatroon extra zout te nemen. Maar hoeveel extra zout zou je dan moeten nemen volgens TheNewFood? Daar zijn ze niet heel duidelijk over. Ze schrijven wel:

“Een beetje extra zout op je eten is NIET voldoende. Je moet echt extra zout nemen.”

Een advies dat ze geven is [110]:

“ONS ADVIES: 1 à 2 keer per dag een glas water of slappe bouillon met daarin twee dingen:

• • een halve theelepel zout (bijvoorbeeld Himalayazout of Keltisch zeezout).
  • plus een halve theelepel LoSalt Jodium (voor het kalium die niet in normaal zout zit en jodium).

Drink het glas in één keer of verdeeld over de dag leeg. Daarnaast gewoon zout gebruiken over en door je eten. Wanneer het erg warm is, of je veel zweet, kan dit krampen veroorzaken. Je mag dan gerust ophogen naar 3 keer per dag.”

In een bron waar ze naar verwijzen wordt gesproken over 7-17 gram zout per dag [111]:

“Daily need: Most people on a low-carb diet will likely feel best with 3–7 grams of sodium (7–17 grams of salt, or about 1-3 teaspoons) per day.”

11.2 Wat schrijft TheNewFood over zout?

Op Facebook [112] heeft TheNewFood een eigen artikel gedeeld dat gaat over extra zout bij oedeem [113]. In een reactie verwijzen ze ook naar een eigen artikel dat meer algemeen over zout gaat met de titel “Iedereen heeft zout nodig” [114]. Enkele opmerkingen daarover.

“Met warm weer wordt deze vraag steeds vaker gesteld: mensen krijgen dikke enkels, of passen hun ringen niet meer. Volgelopen benen aan het eind van de dag. Soms zelfs zo erg dat er spanning op de huid staat. Herken jij jezelf hierin? En vraag jij jezelf ook af of je dan zout moet minderen? Ik kan alvast zeggen dat het antwoord op die vraag ‘nee’ is, maar lees ook even verder!” [113]

De vraag of je je zoutinname zou moeten verhogen (of verlagen) wanneer je vochtophoping (oedeem) in de benen hebt kun je niet beantwoorden wanneer je de huidige zoutinname en klachten en medische geschiedenis van iemand niet kent. Zonder aanvullende informatie is het dan ook geen verstandig advies. Oedeem in de benen kan bijvoorbeeld ook optreden door bijvoorbeeld hartfalen, trombose, spataderen en leveraandoeningen. Er zijn algemene adviezen voor iemand met oedeem in de benen. Helpt dat niet of is er bezorgdheid dan kan de huisarts de oorzaak van oedeem vaststellen en een behandeling opstellen of doorverwijzen naar een specialist.

“Heb je een hoge bloeddruk? Dan heb je waarschijnlijk vaak gehoord dat je minder zout moet eten, maar ook voor jou is het verstandig voldoende zout te eten! Zout blijkt niet de veroorzaker van een hoge bloeddruk, koolhydraten veroorzaken dit. Bovendien… Ieder lijf heeft zout nodig, ook jouw lijf!” [113]

Er is weinig discussie dat het verlagen van een hoge zoutinname de bloeddruk verlaagt, met name bij mensen met hypertensie [44-46]. Onduidelijk is waaruit zou blijken dat koolhydraten een hoge bloeddruk veroorzaken, tenzij er sprake is van een positieve energiebalans. En geldt dat dan voor alle koolhydraten en alle koolhydraatrijke voedingsmiddelen? En vanaf welke hoeveelheid treedt dat effect op? Het bewijs daarvoor is niet sterk [115-117]. Er wordt wel een associatie gevonden tussen de consumptie van suikerhoudende dranken en een hoge bloeddruk [98]. Zelfs in studies met deelnemers met (pre)diabetes mellitus type II laat een koolhydraatbeperkt eetpatroon nauwelijks tot geen bloeddrukverlaging zien vergeleken met een vetbeperkt eetpatroon [118].

“Wat als je nierfalen hebt? Mensen waarbij de nieren niet meer optimaal werken (nierfalen) krijgen vaak het advies zout sterk te beperken, omdat dit een zware belasting voor de nieren zou zijn. Toch blijkt uit steeds meer onderzoeken dat een te sterke zoutbeperking helemaal geen goed idee is, en dat dit zelfs klachten kan veroorzaken en herstel in de weg kan staan. Dus ook met iets minder goedwerkende nieren, is het verstandig je zouten aan te vullen.” [114]

Er wordt geschreven dat een te sterke zoutbeperking bij nierfalen klachten kan veroorzaken en het herstel in de weg kan staan. Ze verwijzen daarvoor naar een observationele studie van Mills et al [119]. Daarin zijn deelnemers in vier groepen verdeeld, op basis van hun natriumuitscheiding:

• Laagste natriumuitscheiding: < 2.900 mg/24 uur
• Lage natriumuitscheiding: 2.900-3.650 mg/24 uur
• Hoge natriumuitscheiding: 3.650-4.550 mg/24 uur
• Hoogste natriumuitscheiding: > 4.550 mg/24 uur

Als referentie was de laagste natriumuitscheiding aangehouden, waarmee de andere uitscheidingsniveaus zijn vergeleken. Daaruit blijkt dat een hoge natriumuitscheiding is geassocieerd met een hoger risico op hart- en vaatziekten en beroerte [119]:

“These findings, if confirmed by clinical trials, suggest that moderate sodium reduction among patients with CKD and high sodium intake may lower CVD risk.”

Alleen bij een uitscheidingsniveau van 2.900-3.650 mg/24 uur wordt een verlaagd risico gevonden op een hartinfarct vergeleken met een uitscheidingsniveau van < 2.900 mg/24 uur (zie onderstaande tabel).

Risico op verschillende soorten uitkomsten bij deelnemers met chronische nierziekten op basis van 24-uurs natriumuitscheiding [119].
Vetgedrukt = Significant verhoogd risico vergeleken met < 2.900 mg/24 uur (p<0,05).
* = Significant verlaagd risico vergeleken met < 2.900 mg/24 uur (p< 0,05).

Interessant is dat TheNewFood wel schrijft [114]:

“Werken je nieren voor minder dan 50% of heb je nog maar één nier? Het huidige advies is dan om wel íets minder zout te nemen. Je kunt ons mineralenadvies opvolgen en daarbij de hoeveelheid zout halveren’

De nierfunctie kan worden aangegeven van de eGFR (estimated glomerular filtration rate). Normaal is die meer dan 90 ml per minuut. Bij een halvering van de nierfunctie is de eGFR dus 45 ml per minuut of minder. De deelnemers aan de studie van Mills et al hadden milde tot matige chronische nierinsufficiëntie. Het criterium was een eGFR van 20-70 ml per minuut. De gemiddelde eGFR van de deelnemers was 42,9-45,5 ml per minuut. Grofweg de helft van de deelnemers had dus een nierfunctie van 50% of minder.

Over een uitscheidingsniveau lager dan 2.300 mg/dag konden geen uitspraken worden gedaan door een te klein aantal deelnemers [119]:

“This study should be interpreted in light of several limitations. First, it was not possible to compare clinical outcomes among patients with urinary sodium excretion less than 2300 mg sodium/day or less than 1500 mg sodium/day, which are the recommended low sodium targets in the general population and in patients with CKD,6,37 because of very small sample sizes among these subgroups.”

Ik heb herhaaldelijk gevraagd waarom ze die studie aanhalen, omdat die laat zien dat juist een hoge natriumuitscheiding het risico op hart- en vaatziekten verhoogd bij mensen met chronische nierinsufficiëntie en dat er niet gekeken is naar een sterke zoutbeperking (< 2.300 mg/dag). Een antwoord daarop is helaas niet gekomen.

“Mensen met (pre)diabetes krijgen ook vaak het advies om zoutarm te eten. Alweer: een achterhaald advies. Zoutarm is níet de oplossing. Zoutarm eten kan bij diabetes of prediabetes, volgens onderzoek, juist het risico op hart- en vaatziekten en vroegtijdig overlijden vergroten, doordat zij nóg insulineresistenter worden.” [114]

Ze verwijzen hier naar een observationele studie waarin een associatie is gevonden tussen een lage natriumuitscheiding en een verhoogd risico op vroegtijdig overlijden bij deelnemers met diabetes mellitus type II [120]. Voor iedere toename van de natriumuitscheiding met 2.300 mg nam het risico op vroegtijdig overlijden met 28% af (95% CI: 0,55–0,94) [120]. Er is echter niet gekeken naar het risico op hart- en vaatziekten:

“In patients with type 2 diabetes, lower 24-h urinary sodium excretion was paradoxically associated with increased all-cause and cardiovascular mortality. Interventional studies are necessary to determine if dietary salt has a causative role in determining adverse outcomes in patients with type 2 diabetes and the appropriateness of guidelines advocating salt restriction in this setting.”

Voor deze studie zijn 638 deelnemers met diabetes mellitus type 2 in drie categorieën verdeeld op basis van hun natriumuitscheiding:

• Lage natriumuitscheiding: < 3.450 mg/24 uur
• Gemiddelde natriumuitscheiding: 3.450-4.800 mg/24 uur
• Hoge natriumuitscheiding: >4.800 mg/24 uur

De follow-up was gemiddeld 9,9 jaar, maar de natriumuitscheiding is tweemaal bij aanvang gemeten. Deelnemers met de hoogste natriumuitscheiding waren jonger, hadden minder lang diabetes type 2, hadden minder vaak obesitas en hadden een betere nierfunctie (eGFR) en hoger hemoglobine vergeleken met deelnemers met een gemiddelde natriumuitscheiding. Het is lastig om op basis van één enkele observationele studie en met al die verschillen met hun onderliggende mechanismen aan te geven wat de invloed is geweest van een lage natriumuitscheiding op vroegtijdig overlijden en in hoeverre er sprake is van een causaal verband. Er zijn meer kritische kanttekeningen bij te plaatsen [121]. Zo werd een lage systolische bloeddruk ook geassocieerd met een licht verhoogd risico op vroegtijdig overlijden, maar dat betekent waarschijnlijk niet dat ook bloeddrukverlaging in die hoog-risicogroep in twijfel moet worden getrokken. Daarnaast moet beseft worden dat het om een hoog-risicogroep gaat waarvan ruim 75% bloeddrukverlagende medicijnen slikte en 50% statines.

“Although observational studies can be useful to generate interesting hypotheses, they never provide the true answer. As the authors mention themselves, randomized controlled trials are necessary to truly assess the impact of salt reduction on mortality. We submit that the currently available data suggest that such trials may demonstrate that dietary salt reduction reduces the risk of mortality 7).” [121]

In de groep met de laagste natriumuitscheiding gebruikte 49% insuline. In de groep met een gemiddelde natriumuitscheiding was dat 36%. Van insuline weten we dat het de natriumuitscheiding remt en daarmee natriumretentie stimuleert. Het is dus mogelijk dat de groep met de laagste natriumuitscheiding meer natrium vasthield dan de groep met een gemiddelde natriumuitscheiding en daardoor eigenlijk een hogere natriuminname had. Er is dan sprake van misclassificatie.

In een andere observationele studie, met een follow-up van 10 jaar, is gekeken naar de associatie tussen de natriumuitscheiding en vroegtijdig overlijden bij 2.807 deelnemers met diabetes type 1 [122]. Daar werden de deelnemers ook in drie groepen verdeeld op basis van hun natriumuitscheiding:

• Lage natriumuitscheiding: < 2.350 mg/24 uur
• Gemiddelde natriumuitscheiding: 2.350-4.300 mg/24 uur
• Hoge natriumuitscheiding: 4.300 mg/24 uur

Deelnemers met de hoogste natriumuitscheiding waren vaker man, hadden minder lang diabetes type 2, hadden een hogere BMI, een hogere systolische en diastolische bloeddruk en een betere nierfunctie (eGFR) vergeleken met deelnemers met een gemiddelde natriumuitscheiding. In deze studie was zowel een lage als een hoge natriumuitscheiding geassocieerd met een verhoogd risico op vroegtijdig overlijden. Het laagste risico werd gevonden bij een natriumuitscheiding van 2.300-4.600 mg/dag.

Er zijn ook nog andere studies waarin de natriuminname bij deelnemers met diabetes mellitus type 2 op minder betrouwbare wijze is berekend. De nodige terughoudendheid bij het interpreteren van de resultaten is daardoor nodig. Een Franse studie laat zien dat een hoge natriumuitscheiding was geassocieerd met een verlaagd risico op vroegtijdig overlijden [123]. Daar werd echter de ochtendurine verzameld en geen 24-uursurine en de verdeling van de deelnemers in drie groepen op basis van hun natriumuitscheiding was duidelijk anders:

• Lage natriumuitscheiding: < 1.550 mg/24 uur
• Gemiddelde natriumuitscheiding: 1.550-2.350 mg/24 uur
• Hoge natriumuitscheiding: >2.350 mg/24 uur

De groep met een gemiddelde natriumuitscheiding zou bij de twee eerder besproken studies onder een lage natriumuitscheiding vallen.

Verder zijn er nog twee Japanse studies van dezelfde onderzoeksgroep waarin de natriuminname met behulp van voedingsnavraag is berekend [124, 125]. In de ene studie betrof het volwassen deelnemers van middelbare leeftijd (40-70 jaar) [124]. De deelnemers zijn daar in vier groepen verdeeld op basis van hun natriuminname:

• Laagste natriuminname: gemiddeld 2,8 gram/dag
• Lage natriuminname: gemiddeld 3,8 gram/dag
• Hoge natriuminname: gemiddeld 4,5 gram/dag
• Hoogste natriuminname: gemiddeld 5,9 gram/dag

De laagste natriuminname werd daar als referentie gebruikt, waarmee de andere innameniveaus zijn vergeleken. In die studie is gevonden dat een hoge natriuminname was geassocieerd met een verhoogd risico op hart- en vaatziekten, maar niet op vroegtijdig overlijden. Er was ook duidelijk te zien dat samen met de natriuminname de energie-inname lineair toenam (1.470, 1.645, 1.828, 2.012 kcal/dag). De andere studie had dezelfde opzet, maar daar betrof het ouderen (65-85 jaar) [125]. Ook hier werden de deelnemers in vier groepen verdeeld op basis van hun natriuminname:

• Laagste natriuminname: gemiddeld 2,5 gram/dag
• Lage natriuminname: gemiddeld 3,5 gram/dag
• Hoge natriuminname: gemiddeld 4,4 gram/dag
• Hoogste natriuminname: gemiddeld 5,9 gram/dag

Ook hier was een hoge natriuminname niet geassocieerd met een verhoogd of verlaagd risico op vroegtijdig overlijden.

“Dag XXX, zout heeft helaas lang de schuld gekregen van wat suikers doen. Nierfalen wordt in veel gevallen veroorzaakt door insulineresistentie (tenzij een andere oorzaak bekend is). Dit geldt ook voor nierfalen bij diabetespatiënten. Bij diabetespatiënten is de enige échte oplossing: koolhydraatarm/keto eten.” [112]

Het onderzoek naar koolhydraatarme voeding en het effect op de nierfunctie bij personen met diabetes mellitus is is te beperkt om er betrouwbare uitspraken over te doen. Met name de effecten op lange termijn zijn onbekend. In een meta-analyse worden in ieder geval geen veranderingen gevonden van diverse markers voor de nierfunctie [126]:

“In the present meta-analysis, no effect on markers of renal function was found after provision of a low carbohydrate diet compared with a control diet in patients with T2DM.”

Wanneer er een verbetering wordt gevonden lijkt dat via gewichtsverlies te verlopen en niet door koolhydraatbeperking in het bijzonder [127]:

“A low-carbohydrate diet is as safe as Mediterranean or low-fat diets in preserving/improving renal function among moderately obese participants with or without type 2 diabetes, with baseline serum creatinine <176 μmol/L. Potential improvement is likely to be mediated by weight loss-induced improvements in insulin sensitivity and blood pressure.”

Langetermijnstudies laten herhaaldelijk niet zien dat er geen ideale hoeveelheid koolhydraten is voor de behandeling van diabetes type II [128-135]. Sterke koolhydraatbeperking bij gebruik van SGLT2 remmers is zelfs gecontra-indiceerd vanwege het risico op normoglykemische ketoacidose [136].

Een studie zou volgens TheNewFood de echte oorzaak van een hoge bloeddruk hebben aangetoond. Dat zou geen hoge zoutinname of overgewicht zijn, maar insulineresistentie waarbij koolhydraatbeperking de oplossing is. De titel van het artikel is “Onderzoek: koolhydraten oorzaak hoge bloeddruk” [137]:

“De échte oorzaak is eindelijk bekend!
Uit nieuw onderzoek (zie bronnen) blijkt dat zout en overgewicht helemaal niet dé boosdoener zijn. De werkelijk oorzaak is insulineresistentie! Bij insulineresistentie reageert je lijf op koolhydraatrijke voeding door steeds heel veel insuline aan te maken. Nu blijkt precies dat een teveel aan insuline in je bloed ervoor zorgt dat je bloeddruk hoger wordt! Het lijkt te komen doordat je nieren meer vocht en zout vasthouden.

Bloeddruk verlagen door het omgekeerde te doen!
De onderzoekers keken ook wat er gebeurt als je dit proces omkeert. Dus wat gebeurt er als de hoeveelheid insuline in het bloed wordt verlaagd, door koolhydraten juist te schrappen uit je menu. Gaan de nieren dan meer zout en vocht loslaten, waardoor de bloeddruk daalt? Om dit te onderzoeken kregen 154 proefpersonen met een hoge bloeddruk een koolhydraatarme/keto aanpak voorgeschreven. Het resultaat was verbluffend: Na 24 maanden bleek de bloeddruk bij alle deelnemers aanzienlijk lager! Bijna 20% van de deelnemers die medicatie gebruikten voor een hoge bloeddruk kon hiermee stoppen en veel andere deelnemers konden de medicatie flink afbouwen. Bij de mensen die helemaal konden stoppen met de medicatie daalde de bovendruk 14,8 mmHg en de onderdruk 8,1 mmHg.”

De studie kent echter wel de nodige serieuze tekortkomingen om dat te kunnen concluderen. De studie was bijvoorbeeld retrospectief van opzet, wat geen sterk onderzoeksdesign is (1). In de studie is teruggekeken in de tijd bij 154 patiënten met een verstoorde glucosetolerantie of diabetes type 2 van een Engelse huisartsenpraktijk die er zelf voor hadden gekozen om koolhydraatarm te gaan eten [138]. Ze zijn dus niet willekeurig gekozen (2). Het voedingsadvies kregen ze van de huisarts in consulten van 10 minuten die ze ook een sheet met algemene eetrichtlijnen meegaf. In die sheet staat dat sommige mensen die koolhydraatarm eten meer zout nodig hebben. In hoeverre dat is opgevolgd is onduidelijk (3). Er was geen persoonlijke begeleiding door een diëtist of voedingsdeskundige (4). De compliance is nagegaan door de deelnemers foto’s te laten nemen van wat ze de laatste twee dagen hadden gegeten en gedronken en jaarlijks werd de voeding mondeling nagevraagd. Dat zijn geen betrouwbare methodieken (5). Onduidelijk is bijvoorbeeld hoeveel koolhydraten en zout ze minder (of meer) zijn gaan eten. Verder is er geen vergelijking gemaakt met een andere manier van eten (6).

Gemiddeld volgden de deelnemers twee jaar het koolhydraatarme eetpatroon. Het gewichtsverlies was 9,5 kg en de systolische bloeddruk (-10,9 mmHg), diastolische bloeddruk (-6,3 mmHg), triglyceriden (-0,7 mmol/l) en totaal cholesterol (-0,4 mmol/l) waren gedaald en het HDL-cholesterol was gestegen (+0,1 mmol/l). Gegevens over het LDL-cholesterol ontbreken. Deze resultaten zijn ook niet vergeleken met een controlegroep. Deze studie toont allerminst aan dat koolhydraten de oorzaak zijn van hoge bloeddruk en dat zout en overgewicht dat niet zijn. Integendeel, het is waarschijnlijk dat het gewichtsverlies (door een negatieve energiebalans) daaraan heeft bijgedragen. De inname van zout is niet bijgehouden, dus daar kunnen geen uitspraken over worden gedaan. Tot slot is het goed om op te merken dat de eerste auteur (dr. David Unwin) de huisarts in de studie is die fanatiek voorstander is van een koolhydraatarm eetpatroon. Hij treedt daarmee ook naar buiten en is medisch adviseur bij het Low Carb Program. Bij de publicatie was hij betrokken bij onder andere: conceptontwerp, methodologie, validatie, analyse, schrijven, reviewen en editen.

“Werd de bloeddrukverlaging veroorzaakt door het afvallen? Nee, dat was niet de belangrijkste reden! Veel deelnemers vielen veel af, maar lang niet allemaal. Er was zelfs een deelneemster die al slank was bij de start, maar ook bij haar zakte de bloeddruk zodanig, dat ze kon stoppen met medicatie. Dit alles geeft aan dat gewicht niet de belangrijkste speler is als het gaat om het verlagen van de bloeddruk.” [137]

Uit de studie blijkt niet dat gewichtsverlies niet de belangrijkste reden is van de bloeddrukdaling. TheNewFood kan daar wel een uitroepteken achter zetten, maar daar wordt die bewering niet waar van. Er zat wel een deelneemster bij van 50 jaar met een BMI van 22,5 kg/m² waarbij de bloeddruk daalde van 142/94 mmHg naar 132/75 mmHg. Maar wie zegt dat dit niet gekomen is door een lagere zoutinname? De deelnemers kregen namelijk het advies om snacks te vermijden (behalve ongezouten noten) en om de consumptie van bewerkt vlees (worst, ham, bacon, salami d) te beperken. Bovendien viel ze 2 kg af. We weten dat de BMI op individueel niveau weinig bruikbaar is om gezondheidsrisico’s te voorspellen. Zo wordt geen onderscheid gemaakt is vetmassa en vetvrije massa en wordt viscerale vetstapeling niet meegenomen. Het is mogelijk dat een afname van visceraal vet heeft bijgedragen aan de bloeddrukdaling.

Er zijn ook RCT’s waarin koolhydraatbeperking bij diabetes type 2 is vergeleken met een eetpatroon met meer koolhydraten. In een meta-analyse van dergelijke studies is na één jaar geen verschil in gewichtsverlies en bloeddruk gevonden [139]:

“Both groups achieved similar completion rates (LC diet: 71%; HC diet: 65%) and mean (95% CI) reductions in weight [LC diet: -9.8 kg (-11.7, -7.9 kg); HC diet: -10.1 kg (-12.0, -8.2 kg)], blood pressure [LC diet: -7.1 (-10.6, -3.7)/-6.2 (-8.2, -4.1) mm Hg; HC diet: -5.8 (-9.4, -2.2)/-6.4 (-8.4, -4.3) mm Hg], HbA1c [LC diet: -1.0% (-1.2%, -0.7%); HC diet: -1.0% (-1.3%, -0.8%)], fasting glucose [LC diet: -0.7 mmol/L (-1.3, -0.1 mmol/L); HC diet: -1.5 mmol/L (-2.1, -0.8 mmol/L)], and LDL cholesterol [LC diet: -0.1 mmol/L (-0.3, 0.1 mmol/L); HC diet: -0.2 mmol/L (-0.4, 0.03 mmol/L)] (P-diet effect ≥ 0.10).”

Ook bij deelnemers met obesitas wordt op de lange termijn geen verschil gevonden [140]:

“No difference was found in blood pressure at any time point, with the only exception of lower diastolic blood pressure at 3-4 and 6-8 months in LC diets (MD −3.22 [−5.90, −0.53] and −1.78 [−3.10, −0.45] mmHg, respectively.”

11.3 Reactie van TheNewFood

Onder de Facebookpost van TheNewFood heb ik een vergelijkbare reactie met vragen geplaatst (zie screenshot deel 1 en deel 2). Een medewerkster wilde echter alleen via Messenger reageren en gaf geen toestemming om de discussie die daar gevoerd is openlijk te delen. Volgens haar zou het niet zinnig zijn en voor verwarring zorgen. In het Messengergesprek werd aangegeven dat de door mij aangehaalde studies niet zijn uitgevoerd bij een koolhydraatarm/ketogeen eetpatroon. Dat klopt, maar dergelijke studies worden ook niet door TheNewFood aangehaald om hun punt te maken. Bovendien doet TheNewFood uitspraken over effecten van zout die onafhankelijk zijn van de koolhydraatinname [113]:

“Mensen met een hoge bloeddruk krijgen standaard het advies om zoutarm te gaan eten. Dat advies is achterhaald. Onderzoek laat zien dat koolhydraatarm/keto eten veel effectiever is om hoge bloeddruk te verlagen. En juist níet minder zout eten.”

Dat koolhydraatbeperking door het gewichtsverlies dat daarbij kan optreden effectief kan zijn om de bloeddruk te verlagen staat niet ter discussie. Dat betekent echter niet dat het verlagen van de zoutinname niet tot een bloeddrukdaling leidt. Er is immers niet één manier om de bloeddruk te verlagen. Het onderzoek waarnaar verwezen wordt laat overigens niet zien dat koolhydraatarm/keto veel effectiever is om hoge bloeddruk te verlagen.

De hoge zoutinname door de consumptie van bewerkte voedingsmiddelen zou volgens TheNewFood geen probleem zijn. Dat kan ongeveer 70% van de totale zoutinname zijn [113]:

“Als je ‘normaal’ eet, dus niet koolhydraatarm, dan eet je meestal veel meer voeding die uit de fabriek komt. Zogenaamde ‘bewerkte voeding’. Denk hierbij aan brood, koekjes, chips, crackers, pakjes en zakjes. Aan al deze producten wordt in de fabriek zout toegevoegd. Zo kom je al aan zeker 70% van de nodige zoutinname. De rest krijg je binnen door zout te gebruiken bij het koken.”

Door geen bewerkte voedingsmiddelen meer te eten krijg je minder zout binnen waarvoor gecompenseerd zou moeten worden [113]:

“Wanneer je stopt met al die bewerkte producten en weer puur en écht gaat eten, dan krijg je dus vrijwel geen zout binnen, via de voeding die je eet. Bovendien verandert je vochthuishouding wanneer je koolhydraatarm/keto gaat eten. Je lijf houdt minder vocht vast, je gaat meer plassen en plast daarmee ook nog eens veel zout uit. Je snapt nu wel dat het belangrijk is om zelf je zout aan te vullen.”

“Een beetje extra zout op je eten is NIET voldoende. Je moet echt extra zout nemen.”

Viscerale vetstapeling zou volgens TheNewFood primair ontstaan door insulineresistentie en niet andersom terwijl voor dat laatste meer bewijs is [155-157]. Daarvoor heb ik naar een overzichtsstudie verwezen [156], maar die zou achterhaald zijn (komt uit 2013). Sindsdien zouden er veel andere inzichten zijn gekomen. Op de vraag welke andere inzichten dat dan zouden zijn is gereageerd met een verwijzing naar een tweetal artikelen op de website van TheNewFood waarin die vraag niet beantwoord wordt (Koolhydraatarm/keto, de enige échte behandeling bij diabetes en Insulineresistentie: meer dan diabetes type 2” [158, 159]. Wel wordt daar geschreven [159]:

“Obesitas wordt in veel gevallen veroorzaakt door insulineresistentie.”

Een concrete verwijzing naar een studie is niet gekomen.

Mechanisme van viscerale vetstapeling bij het ontstaan van hypertensie en  cardiovasculaire- en nierschade [157]. 

Op de vraag waaruit blijkt dat je bij een lage zoutinname een een groter risico op diabetes mellitus type II hebt is geen antwoord gekomen. TheNewFood linkte wel naar enkele artikelen op hun website (Onderzoeken: koolhydraatarm/keto, beste aanpakom af te vallen (waarbij de laatste meta-analyse dateert uit 2016) en Onderzoeken bewijzen: koolhydraatarm/keto is het beste ‘medicijn’ tegen diabetes type 2 (waarbij de laatste meta-analyse dateert uit 2016)) [160, 161], maar die hebben allemaal geen betrekking op de zoutdiscussie. De studies die daar aangehaald worden zijn overigens selectief gekozen en de bevindingen worden selectief gerapporteerd (bijvoorbeeld het onvermeld laten van relevante langetermijnresultaten). De studie van Hashimoto et al uit 2016 wordt bijvoorbeeld aangehaald [162].

In deze meta-analyse zijn 14 studies geïncludeerd (geen 15) met een duur van 2-24 maanden (geen 12 maanden). Van de 14 geïncludeerde studies hadden er 8 een studieduur van 6 maanden of korter. Dat is aan de korte kant. De auteurs geven ook aan dat het wenselijk is om naar studies te kijken met een minimale duur van 12 maanden [162]:

“However, it has been reported that it is desirable to investigate in at least 12 months to evaluate the effect of diet, because there is an initial drop in body weight which is followed by a re-gain in over 12 months studies.”

Dat hebben de auteurs ook gedaan in een subanalyse van 8 studies die 12 maanden of langer duurde. Die subanalyse laat geen verschil in gewichtsverlies zien (-0.44 kg [95% CI: -0,94 tot 0,07). Het vetverlies bleef significant, maar werd wel kleiner (-0,57 kg; 95% CI: -1,05 tot -0,09). Verder ontbreekt in beide overzichtsartikelen waar THF naar verwijst de meta-analyse van Naude et al uit 2014 waarin wordt geconcludeerd [163]:

“Trials show weight loss in the short-term irrespective of whether the diet is low CHO or balanced. There is probably little or no difference in weight loss and changes in cardiovascular risk factors up to two years of follow-up when overweight and obese adults, with or without type 2 diabetes, are randomised to low CHO diets and isoenergetic balanced weight loss diets.”

De studieoverzichten van TheNewFood zijn een combinatie van afzonderlijke RCT’s en systematic reviews en meta-analyses waarbij onduidelijk is waarom afzonderlijke RCT’s worden aangehaald die ook in een meta-analyse zijn meegenomen die wordt aangehaald. Verschillende RCT’s die worden aangehaald duren bovendien slechts zes maanden, wat aan de korte kant is.

Ik heb aangegeven dat discussiëren veel efficiënter en effectiever gaat wanneer naar concrete studies wordt verwezen en niet niet naar complete artikelen van TheNewFood. Maar daar moest ik het toch mee doen. Ook zou ik ermee moeten leven dat er vragen van mij onbeantwoord zullen blijven. Tot slot werd er gezegd dat ik in dit artikel niet moet vergeten te vermelden:

“vergeet niet te vermelden dat je te lui was om de aangereikte informatie inclusief onderzoeken te lezen ❤”