Bloggers verspreiden onjuiste informatie over kunstmatige zoetstoffen

Door |2018-08-14T01:26:25+00:0015 februari 2017|Categorieën: Evidence-based artikelen|

 

Van teveel eten word je dik. Een probleem is dat veel dingen lekker zijn, waardoor je makkelijk teveel eet. Een manier om minder calorieën binnen te krijgen is door te kiezen voor producten waarvan de suiker is vervangen door kunstmatige zoetstof. Toch zijn er verschillende bloggers die het gebruik van kunstmatige zoetstoffen sterk afraden. Ze zouden de insuline-afgifte en eetlust stimuleren en leiden tot gewichtstoename en diabetes mellitus type II. Wat is daarvan waar en hoe sterk zijn de bewijzen?

Leiden kunstmatige zoetstoffen tot gewichtstoename?

Observationele studies laten inderdaad zien dat de consumptie van kunstmatige zoetstoffen is geassocieerd met een hogere BMI [1, 2]. Een probleem hierbij is ‘reverse causation’. Dat houdt in dat er mensen met obesitas zijn die bewust voedingsmiddelen met kunstmatige zoetstoffen gebruiken om gewicht te verliezen. Er is dus een associatie, maar dat hoeft geen oorzakelijk verband te zijn. Obesitas zou ook de aanleiding kunnen zijn dat mensen voedingsmiddelen met kunstmatige zoetstoffen gebruiken.

Overtuigender bewijs komt van interventiestudies. Hier spelen ‘reverse causality’ en andere confounders geen rol. Uit die studies blijkt dat kunstmatige zoetstoffen tot een matig gewichtsverlies leiden [1, 2]. Dat wordt zelfs gezien wanneer kunstmatige zoetstoffen worden vergeleken met water. Helaas ontbreken deze belangrijke resultaten vaak in de blogs, waardoor het verhaal niet compleet is.

Gewichtsverlies op zich is niet het probleem. Met alle afslankdiëten kun je in het begin zonder veel moeite wel gewicht verliezen. Het probleem is vaak om dat gewichtsverlies op de lange termijn te behouden. In een studie uit 1997 is er gekeken of voedingsmiddelen met aspartaam daar een bijdrage aan kunnen leveren [3]. Twee groepen volgden een multidisciplinair afslankprogramma, dat bestond uit een fase van gewichtsverlies (19 weken), een fase van gewichtsbehoud (1 jaar) en een follow-up-fase (2 jaar). De ene groep gebruikte het eerste jaar voedingsmiddelen met aspartaam en de andere groep niet. Beide groepen verloren tijdens de fase van gewichtsverlies 10 kg (10% van het lichaamsgewicht). Tijdens de fase van gewichtsbehoud kwam de groep die geen aspartaam gebruikte 5,4 kg aan, terwijl de groep die wel aspartaam gebruikte 2,6 kg aankwam. Na de follow-up was de gewichtstoename respectievelijk 9,4 en 4,6 kg. Deze resultaten laten zien dat voedingsmiddelen met aspartaam kunnen helpen om na gewichtsverlies de gewichtstoename beperken.

Bron: Miller PE, Perez V. Low-calorie sweeteners and body weight and composition: a meta-analysis of randomized controlled trials and prospective cohort studies. Am J Clin Nutr. 2014 Sep;100(3):765-77.

Bron: Miller PE, Perez V. Low-calorie sweeteners and body weight and composition: a meta-analysis of randomized controlled trials and prospective cohort studies. Am J Clin Nutr. 2014 Sep;100(3):765-77.

Leiden kunstmatige zoetstoffen tot diabetes type II?

Observationele studies laten inderdaad zien dat de consumptie van voedingsmiddelen met kunstmatige zoetstoffen is geassocieerd met een verhoogd risico op diabetes mellitus type II [4]. Een meta-analyse laat zien dat het drinken van 330 ml light-frisdrank per dag is geassocieerd met een 13% verhoogd risico [5]. Een studie die regelmatig door bloggers wordt aangehaald is die van Fagherazzi, et al waarin 66.118 vrouwen, veertien jaar lang zijn gevolgd [6]. Daaruit blijkt namelijk dat het wekelijks drinken van >604 ml light frisdrank is geassocieerd met een 68% verhoogd risico op diabetes mellitus type II (afbeelding). Opmerkingen bij die studie:

  • De voeding is alleen bij aanvang (over het afgelopen jaar) nagevraagd. Informatie over wat er gedurende de veertien jaren die volgden is gegeten en gedronken ontbreekt en is dus niet meegenomen in de analyse. Het is heel goed mogelijk dat deelnemers (die een verhoogd risico lopen op diabetes mellitus type II) hun voedingspatroon tijdens de studie hebben aangepast.
  • De consumptie van light-frisdrank is niet bij alle maaltijden nagevraagd. Dit verklaart ook het relatief lage consumptieniveau (gemiddeld 567 ml/week).
  • Bij een consumptieniveau van 99-603 ml/week werd er geen significant verhoogd risico gevonden, maar bij een consumptieniveau van <99 ml/week weer wel (+19%).
  • Het blijft een observationele studie waardoor oorzakelijke verbanden niet gelegd kunnen worden.

De auteurs zelf zijn daarom voorzichtiger dan veel bloggers en concluderen [6]:

“Both SSB consumption and ASB consumption were associated with increased T2D risk. We cannot rule out that factors other than ASB consumption that we did not control for are responsible for the association with diabetes, and randomized trials are required to prove a causal link between ASB consumption and T2D.”

Dat geldt ook voor auteurs van een grote Amerikaanse observationele studie (n=40.389) waarin de deelnemers (dit keer mannen) twintig jaar lang zijn gevolgd [7]. Hoewel ook daar een verhoogd risico wordt gevonden (hoogste versus laagste kwintiel), zijn ze er niet van overtuigd dat er sprake is van een oorzakelijk verband. De deelnemers die de meeste light-frisdrank dronken, kregen bijvoorbeeld ook de meeste calorieën binnen (waar niet voor is gecorrigeerd):

“Sugar-sweetened beverage consumption is associated with a significantly elevated risk of type 2 diabetes, whereas the association between artificially sweetened beverages and type 2 diabetes was largely explained by health status, pre-enrollment weight change, dieting, and body mass index.

Auteurs van meta-analyse over dit onderwerp concluderen iets vergelijkbaars:

“Although artificially sweetened beverages and fruit juice also showed positive associations with incidence of type 2 diabetes, the findings were likely to involve bias.[4]

“The included studies were observational, so their results should be interpreted cautiously, but findings indicate a positive association between sugar-sweetened soft drink intake and type 2 diabetes risk, attenuated by adjustment for BMI. The trend was less consistent for artificially sweetened soft drinks. This may indicate an alternative explanation, such as lifestyle factors or reverse causality.[5]

Er zijn mechanismen die als hypothese worden opgeworpen om metabole verstoring door kunstmatige zoetstoffen te verklaren (o.a. ontkoppeling zoet en calorieën en de beïnvloeding van de microbiota). Hoewel dierstudies daar aanwijzingen voor laten zien, ontbreken die grotendeels bij mensen [8, 9].

Bron: Greenwood DC, Threapleton DE, Evans CE, Cleghorn CL, Nykjaer C, Woodhead C, Burley VJ. Association between sugar-sweetened and artificially sweetened soft drinks and type 2 diabetes: systematic review and dose-response meta-analysis of prospective studies. Br J Nutr. 2014 Sep 14;112(5):725-34.

Leiden kunstmatige zoetstoffen tot overcompensatie?

Het klopt dat er bij gebruik van kunstmatige zoetstoffen compensatie optreedt. Die compensatie is echter niet volledig [10]:

“Thus, short-term trials of NNS consumption provide mixed evidence supporting reduced energy intake, whereas longer-term trials consistently indicate that the use of NNS results in incomplete compensation and slightly lower energy intakes. The latter studies are arguably the more nutritionally relevant.“

Pas wanneer meer dan 100% van de calorieën die bespaard worden op een later moment wordt gecompenseerd, zal dat mogelijk tot overeten en gewichtstoename leiden. De vraag is of kunstmatige zoetstoffen dat doen? Korte termijnstudies laten zien dat in het geval van voedingsmiddelen die zijn gezoet met aspartaam de compensatie niet 100% is maar slechts 32% [11]. In de vorm van frisdrank zal dat percentage waarschijnlijk nog lager zijn. Wat dit percentage op de lange termijn is, is onduidelijk:

“Some compensation for the substituted energy does occur but this is only about one-third of the energy replaced and is probably less when using soft drinks sweetened with aspartame. Nevertheless, these compensation values are derived from short-term studies. More data are needed over the longer term to determine whether a tolerance to the effects is acquired.”

Stimuleren kunstmatige zoetstoffen de eetlust?

Hoewel het vaak in blogs wordt geschreven, laten studies niet zien dat kunstmatige zoetstoffen de eetlust stimuleren[12-19]. Een voorbeeld is een studie waarin light-frisdrank met water is vergeleken [12, 13]. Ruim 300 deelnemers volgden een jaar lang eenzelfde afslankprogramma dat bestond uit een fase van gewichtsverlies (12 weken) en een fase van gewichtsbehoud (40 weken). Eén groep kreeg de opdracht om dagelijks 710 ml water te drinken (watergroep) en een andere groep kreeg de opdracht om dagelijks 710 ml light-frisdrank te drinken (light-groep). Na één jaar was het gewichtsverlies in de light-groep groter dan bij de watergroep (6,2 versus 2,5 kg). Een mogelijke verklaring hiervoor is dat in de watergroep de behoefte aan zoet toenam, waardoor ze meer zoete voedingsmiddelen met calorieën zijn gaan eten. Interessant is dat zowel na de fase van gewichtsverlies als na één jaar de watergroep aangaf dat ze meer honger hadden dan bij aanvang. Bij de light-groep was het hongergevoel op beide momenten niet veranderd.

Stimuleren kunstmatige zoetstoffen de insuline-afgifte?

Door de zoete smaak zouden kunstmatige zoetstoffen net als suiker de insuline-afgifte stimuleren. Omdat er bij de consumptie van kunstmatige zoetstoffen geen suiker in het bloed komt, zou dit leiden tot:

Insulineafgifte ⇒ lage bloedsuikerspiegels ⇒ grotere eetlust ⇒ overeten ⇒ gewichtstoename

Deze opeenvolging van redeneringen loopt al spaak omdat studies niet laten zien dat kunstmatige zoetstoffen de eetlust stimuleren, de calorie-inname verhogen (overeten) en tot gewichtstoename leiden (integendeel). Maar bijna alle studies laten ook niet zien dat ze de insuline-afgifte stimuleren en voor lage bloedsuikerspiegels zorgen [18-30]:

However, data from numerous publications on the effects of low-energy sweeteners on appetite, insulin and glucose levels, food intake and body weight have shown that there is no consistent evidence that low-energy sweeteners increase appetite or subsequent food intake, cause insulin release or affect blood pressure in normal subjects” [29]

Although this variability complicates conclusions about the effects of artificial sweeteners, the data nonetheless appear consistent with the idea that physiological responses that typically occur following consumption of caloric sweeteners are not elicited by artificial sweeteners or are of much smaller magnitude.” [30]

Een studie die door bloggers weleens wordt aangehaald is die van Peperino, et al [31]. In deze crossover-studie ondergingen zeventien obese deelnemers (voornamelijk Afro-Amerikaans) die geen kunstmatige zoetstoffen gebruikten en gevoelig waren voor insuline (HOMA-IR  ≤2.6) een vijf uur durende orale glucosetolerantietest (OGTT) met 75 gram glucose. De ene keer kregen ze 10 minuten voor de test 60 ml gedestilleerd water te drinken en de andere keer 60 ml light-drank die was gezoet met 48 mg sucralose. Uit de resultaten blijkt dat het drinken van sucralose vlak voor een OGTT zowel de glucose- als insuline-afgifte verhoogde (afbeelding). Een verklaring die wordt gegeven, en afkomstig is van dierstudies, is dat sucralose de opname van glucose stimuleert. Opmerkingen bij de studie:

  • De light-drank was erg zoet. Er zat evenveel sucralose in als wat normaal gebruikt wordt in 350 ml light-drank.
  • Hoewel de piek van de glucoseconcentratie hoger was na de light-drank, lag die nog wel binnen de normale range voor een dergelijke test [32].
  • Andere factoren kunnen de OGTT hebben beïnvloed (mate van lichaamsbeweging, voeding, stress).
  • Onbekend is in welke mate de aangepaste OGTT reproduceerbare resultaten geeft. De reproduceerbaarheid van de standaard OGTT laat soms te wensen over [33, 34].
  • Anderen studies kunnen de resultaten niet bevestigen [35].

Verstoren kunstmatige zoetstoffen de microbiota?

In 2014 bereikte een Israelische studie de media met de aansprekende titel: “Artificial sweeteners induce glucose intolerance by altering the gut microbiota” [36]. In die studie werden aanwijzingen gevonden dat kunstmatige zoetstoffen (sacharine, sucralose en aspartaam) tot glucose-intolerantie leiden, door het beïnvloeden van de microbiota.  Dit baseren ze op verschillende experimenten en metingen, waarvan het merendeel gedaan is met muizen.

Experiment 1

Gedurende elf weken kregen muizen met een gezond gewicht het volgende te drinken:

  • Water + commerciële sacharine (kunstmatige zoetstof)
  • Water + sucralose (kunstmatige zoetstof)
  • Water + aspartaam (kunstmatige zoetstof)
  • Water
  • Water + glucose
  • Water + sacharose (tafelsuiker)

Na elf weken werd gevonden dat bij de muizen die de kunstmatige zoetstoffen hadden gekregen de glucosegevoeligheid lager was dan bij de muizen die glucose hadden gedronken. Sacharine had hierbij het grootste effect, waardoor de onderzoekers daarmee verder gingen en het beschouwden als een prototype voor kunstmatige zoetstoffen [36]:

“As saccharin exerted the most pronounced effect, we further studied its role as a prototypical artificial sweetener.”

Experiment 2

In een volgende experiment is er gekeken wat het effect van sacharine zou zijn in combinatie met een vetrijk dieet. Gedurende elf weken kregen muizen met een gezond gewicht het volgende te eten:

  • Vetrijk dieet (60 en%) + glucose
  • Vetrijk dieet (60 en%) + commerciële sacharine

Na elf weken werd gevonden dat bij de muizen die sacharine hadden gekregen de glucosegevoeligheid lager was dan bij de muizen die glucose hadden gekregen.

Experiment 3

In een volgende experiment is er gekeken wat het effect van pure sacharine zou zijn in combinatie met een vetrijk dieet (“obesity setup“). Gedurende vijf weken kregen muizen met een gezond gewicht het volgende te eten:

  • Vetrijk dieet (60 en%) + water
    Vetrijk dieet (60 en%) + pure sacharine

Na vijf weken werd gevonden dat bij de muizen die sacharine hadden gekregen de glucosegevoeligheid lager was dan bij de muizen die water hadden gekregen.

Experiment 4

De hypothese bestaat dat kunstmatige zoetstoffen tot glucose-intolerantie leiden door het beïnvloeden van de microbiota. Om dat te testen hebben hebben de onderzoekers de darmen van de muizen uit de experimenten 2 en 3 steriel gemaakt door ze vier weken lang antibiotica te geven, terwijl ze hun normale dieet bleven volgen. Na vier weken gebruik van antibiotica werden er tussen de groepen geen verschillen meer gevonden in glucosegevoeligheid.

Experiment 5

Om meer te weten te komen over de rol van de microbiota hebben de onderzoekers de faeces van de muizen uit de experimenten 2 en 3 getransplanteerd maar muizen met een steriele darm. Na zes dagen kregen de muizen die de faeces hadden ontvangen van muizen die sacharine hadden kregen glucose-intolerantie vergeleken met de controlegroep.

Experiment 6

Om meer te weten te komen over de rol van de microbiota hebben ze de samenstelling van de faeces geanalyseerd. De onderzoekers vonden dat darmbacteriën  die zij geassocieerd met diabetes mellitus type II (Bacterioidetes) vaker voorkwamen bij muizen die sacharine hadden gekregen.

Experiment 6

Studies bij muizen kunnen aanwijzingen geven, maar die zullen dan nog bevestigd moeten worden bij mensen. Daarvoor hebben ze gedurende drie maanden 381 deelnemers gevolgd zonder diabetes mellitus type II. Uit deze observationele studie bleek dat de inname van kunstmatige zoetstoffen positief geassocieerd was met verschillende risicofactoren van het metabool syndroom (gewicht, middel/heup-ratio, nuchter bloedglucose, HbA1c, GTT).

Experiment 7

Om te kijken wat sacharine bij mensen zou doen hebben ze zeven deelnemers, die normaal geen kunstmatige zoetstoffen gebruikten, gedurende zes aaneengesloten dagen de maximale veilige dosis sacharine gegeven (5 mg/kg lichaamsgewicht). Bij vier deelnemers verminderde de glucosegevoeligheid en veranderde de microbiota (responders), bij de andere drie deelnemers niet (non-responders).

Experiment 8

Om dit verder te onderzoeken hebben ze de faeces van de responders en non-responders, van zowel dag 1 als dag 7 naar muizen met een steriele darm getransplanteerd. Het bleek dat faecestransplantatie van dag 7 van de responders tot glucose-intolerantie leidde en die van dag 1 niet. Bij de faecestransplantatie van de niet-responders leidde zowel die van dag 1 als dag 7 niet tot glucose-intolerantie.

Bevinding van de auteurs:

“Our findings suggest that NAS may have directly contributed to enhancing the exact epidemic that they themselves were intended to fight.”

Opmerkingen bij de studie

De resultaten klinken overtuigend, maar er zijn wel een aantal opmerkingen bij te plaatsen:

  • Resultaten uit dierstudies zijn niet zomaar te vertalen naar mensen.
  • De hoeveelheden kunstmatige zoetstoffen die de muizen binnenkrijgen in de experimenten 1 en 2 lagen ruim boven de aanvaardbare dagelijkse inname (ADI). De inname van sacharine was bijvoorbeeld 3.600 mg/kg/dag, terwijl de ADI ervan 50 mg/kg/dag is.
  • De muizen dronken meer van de kunstmatige zoetstoffen, maar aten ongeveer de helft minder van hun normale voer (zie figuur). Dat heeft gevolgen voor de calorie-inname en de inname van voedingsstoffen. Het spreekt voor zich dat dit belangrijke gevolgen kan hebben voor de samenstelling van de microbiota, maar dat wordt niet besproken.
  • Om onbekende redenen zijn er vaak maar gegegev
  • Eerdere studies bij zowel muizen als mensen laten niet zien dat kunsmatige zoetstoffen, waaronder sacharine, de glycemische controle verstoren [37-49]. In één studie met muizen werd zelfs gevonden dat sacharine de glucose-tolerantie verbeterde [39]. Deze studies worden, opmerkelijk genoeg, niet besproken door Suez, et al.
  • De observationele studie laat ruimte voor ‘reverse causation’ en toont geen causaal verband aan.
  • Door het kleine aantal proefpersonen (n=7) en het ontbreken van een controlegroep zijn de resultaten niet overtuigend.
  • In experiment 7 werd er bij vier van de zeven deelnemers een verandering gevonden van de micobiota. Bij aanvang was er echter ook al een verschil in de microbiota tussen die vier deelnemers en de andere drie.
  • We weten nog niet zo goed wat een ‘gezonde‘ micobiota is. Bepaalde veranderingen in de microbiota worden als ongunstig gezien, maar het bewijs daarvoor is vaak niet sterk. Meer onderzoek hiernaar is nodig om bepaalde veranderingen te kunnen duiden.
  • De resultaten zijn gebaseerd op sacharine, maar worden vertaald naar kunstmatige zoetstoffen in zijn algemeen. Kunstmatige zoetstoffen verschillen onderling echter sterk in samenstelling en de manier waarop het lichaam ze afbreekt en verwerkt. Aspartaam wordt bijvoorbeeld volledig afgebroken in de dunne darm en komt niet voor in de dunne darm. De enige overeenkomst is de zoete smaak, waardoor een plausibel werkingsmechanisme ontbreekt voor alle kunstmatige zoetstoffen ontbreekt. Dat alle kunstmatige zoetstoffen eenzelfde effect hebben op de microbiota is daardoor niet waarschijnlijk. De titel van de studie (“Artificial sweeteners induce glucose intolerance by altering the gut microbiota“) en bevinding van de auteurs zijn daardoor misleidend.
  • Auteurs van een systematic review uit 2016 waarin gekeken is naar het effect van kunstmatige zoetstoffen op het glucosemetabolisme concluderen (inclusief de studie van Suez, et al) [50]:

“The aim of this systematic review is to evaluate the scientific available evidence regarding the association between NNS consumption and metabolic diseases as well as the effects of NNS on glucose metabolism and appetite regulating hormones. The results indicate that the association between NNS intake and the development of metabolic diseases, mainly type 2 diabetes, is not clear. A common identified confounding factor in the observational prospective studies is adiposity. In addition, it is unknown if the NNS are associated with deleterious effects on glucose metabolism or appetite regulation. Based on the available evidence, an effect of NNS on glucose metabolism cannot be established.”

“We can conclude that some clinical trials have found effects of NNS on glucose metabolism. However the results are contradictory and there is no possible comparison between the trials due to the heterogeneity in the population included, NNS studied, placebo use, exposure time, outcomes evaluated, among many other. For example, after sucralose consumption, one study reported higher concentrations of glucose, however, another study report lower concentrations and nine studies did not observed changes in glucose. In addition, two studies found that sucralose increase GLP-1 levels compared to water, an effect that other six studies could not confirm. One study found that sucralose decreases insulin sensitivity and insulin clearance in morbid obese population, nevertheless, this is the only one trial that has evaluated these outcomes.”

Voorbeelden van blogs met onjuiste informatie

Conclusie

Niet zelden maken bloggers een strikt onderscheid tussen natuurlijk/onnatuurlijk en onbewerkt/bewerkt. Alles wat natuurlijk en onbewerkt is wordt geadviseerd en alles wat onnatuurlijk en bewerkt is wordt afgeraden. Voor een deel hebben ze gelijk en geven ze goede adviezen. Een basisvoeding met verse onbewerkte of minimaal bewerkte voedingsmiddelen verdient de voorkeur (groente, fruit, volkoren graanproducten, zuivel, vlees, vis, noten, peulvruchten, eieren). Dat wil echter niet zeggen dat alles wat daarvan afwijkt schadelijk is voor de gezondheid. Voedingsmiddelen met kunstmatige zoetstoffen zijn zo’n voorbeelden. Ze behoren niet tot de basisvoeding, maar ze kunnen wel geïntegreerd worden in een gezond voedingspatroon. Water, thee en koffie (zonder suiker) hebben de voorkeur als drank, maar het is wel beter voor het lichaamsgewicht om te kiezen voor lightdrank dan voor suikerhoudende drank. Meer onderzoek naar kunstmatige zoetstoffen blijft nodig, waaronder naar het effect op de microbiota, maar uitspraken van bloggers dat ze leiden tot gewichtstoename, diabetes mellitus, overeten en insulineafgifte is niet of onvoldoende onderbouwd en vaak gebaseerd op selectief gebruik van de wetenschappelijke literatuur (als daar al naar verwezen wordt).

Referenties

  1. Rogers PJ, Hogenkamp PS, de Graaf C, Higgs S, Lluch A, Ness AR, Penfold C, Perry R, Putz P, Yeomans MR, Mela DJ. Does low-energy sweetener consumption affect energy intake and body weight? A systematic review, including meta-analyses, of the evidence from human and animal studies. Int J Obes (Lond). 2016 Mar;40(3):381-94.
  2. Miller PE, Perez V. Low-calorie sweeteners and body weight and composition: a meta-analysis of randomized controlled trials and prospective cohort studies. Am J Clin Nutr. 2014 Sep;100(3):765-77.
  3. Blackburn GL, Kanders BS, Lavin PT, Keller SD, Whatley J. The effect of aspartame as part of a multidisciplinary weight-control program on short- and long-term control of body weight. Am J Clin Nutr. 1997 Feb;65(2):409-18.
  4. Imamura F, O’Connor L, Ye Z, Mursu J, Hayashino Y, Bhupathiraju SN, Forouhi NG. Consumption of sugar sweetened beverages, artificially sweetened beverages, and fruit juice and incidence of type 2 diabetes: systematic review, meta-analysis, and estimation of population attributable fraction. BMJ. 2015 Jul 21;351:h3576.
  5. Greenwood DC, Threapleton DE, Evans CE, Cleghorn CL, Nykjaer C, Woodhead C, Burley VJ. Association between sugar-sweetened and artificially sweetened soft drinks and type 2 diabetes: systematic review and dose-response meta-analysis of prospective studies. Br J Nutr. 2014 Sep 14;112(5):725-34.
  6. Fagherazzi G, Vilier A, Saes Sartorelli D, Lajous M, Balkau B, Clavel-Chapelon F. Consumption of artificially and sugar-sweetened beverages and incident type 2 diabetes in the Etude Epidemiologique aupres des femmes de la Mutuelle Generale de l’Education Nationale-European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition cohort. Am J Clin Nutr. 2013 Mar;97(3):517-23.
  7. de Koning L, Malik VS, Rimm EB, Willett WC, Hu FB. Sugar-sweetened and artificially sweetened beverage consumption and risk of type 2 diabetes in men. Am J Clin Nutr. 2011 Jun;93(6):1321-7.
  8. Pepino MY. Metabolic effects of non-nutritive sweeteners. Physiol Behav. 2015 Dec 1;152(Pt B):450-5.
  9. Burke MV, Small DM. Physiological mechanisms by which non-nutritive sweeteners may impact body weight and metabolism. Physiol Behav. 2015 Dec 1;152(Pt B):381-8.
  10. Mattes RD, Popkin BM. Nonnutritive sweetener consumption in humans: effects on appetite and food intake and their putative mechanisms. Am J Clin Nutr. 2009 Jan;89(1):1-14.
  11. de la Hunty A, Gibson S, Ashwell M. A review of the effectiveness of aspartame in helping with weight control. Nutr Bull. 2006;31:115–128.
  12. Peters JC, Beck J, Cardel M, Wyatt HR, Foster GD, Pan Z, Wojtanowski AC, Vander Veur SS, Herring SJ, Brill C, Hill JO. The effects of water and non-nutritive sweetened beverages on weight loss and weight maintenance: A randomized clinical trial. Obesity (Silver Spring). 2016 Feb;24(2):297-304.
  13. Peters JC, Beck J, Cardel M, Wyatt HR, Foster GD, Pan Z, Wojtanowski AC, Vander Veur SS, Herring SJ, Brill C, Hill JO. The effects of water and non-nutritive sweetened beverages on weight loss and weight maintenance: A randomized clinical trial. Obesity (Silver Spring). 2016 Feb;24(2):297-304.
  14. Bryant CE, Wasse LK, Astbury N, Nandra G, McLaughlin JT. Non-nutritive sweeteners: no class effect on the glycaemic or appetite responses to ingested glucose. European journal of clinical nutrition. 2014;68(5):629–31.
  15. Anton SD, Martin CK, Han H, Coulon S, Cefalu WT, Geiselman P, et al. Effects of stevia, aspartame, and sucrose on food intake, satiety, and postprandial glucose and insulin levels. Appetite. 2010;55(1):37–43.
  16. Ford HE, Peters V, Martin NM, Sleeth ML, Ghatei MA, Frost GS, et al. Effects of oral ingestion of sucralose on gut hormone response and appetite in healthy normal-weight subjects. European journal of clinical nutrition. 2011;65(4):508–13.
  17. Steinert RE, Frey F, Topfer A, Drewe J, Beglinger C. Effects of carbohydrate sugars and artificial sweeteners on appetite and the secretion of gastrointestinal satiety peptides. The British journal of nutrition. 2011;105(9):1320–8.
  18. Brown AW, Bohan Brown MM, Onken KL, Beitz DC. Short-term consumption of sucralose, a nonnutritive sweetener, is similar to water with regard to select markers of hunger signaling and short-term glucose homeostasis in women. Nutrition research. 2011;31(12):882–8.
  19. Maersk M, Belza A, Holst JJ, Fenger-Gron M, Pedersen SB, Astrup A, et al. Satiety scores and satiety hormone response after sucrose-sweetened soft drink compared with isocaloric semi-skimmed milk and with non-caloric soft drink: a controlled trial. European journal of clinical nutrition. 2012;66(4):523–9.
  20. Okuno G, Kawakami F, Tako H, Kashihara T, Shibamoto S, Yamazaki T, et al. Glucose tolerance, blood lipid, insulin and glucagon concentration after single or continuous administration of aspartame in diabetics. Diabetes research and clinical practice. 1986;2(1):23–7.
  21. Horwitz DL, McLane M, Kobe P. Response to single dose of aspartame or saccharin by NIDDM patients. Diabetes care. 1988;11(3):230–4.
  22. Cooper PL, Wahlqvist ML, Simpson RW. Sucrose versus saccharin as an added sweetener in non-insulin-dependent diabetes: short- and medium-term metabolic effects. Diabetic medicine: a journal of the British Diabetic Association. 1988;5(7):676–80.
  23. Rodin J. Comparative effects of fructose, aspartame, glucose, and water preloads on calorie and macronutrient intake. The American journal of clinical nutrition. 1990;51(3):428–35.
  24. Hall WL, Millward DJ, Rogers PJ, Morgan LM. Physiological mechanisms mediating aspartame-induced satiety. Physiology & behavior. 2003;78(4–5):557–62.
  25. Ma J, Bellon M, Wishart JM, Young R, Blackshaw LA, Jones KL, et al. Effect of the artificial sweetener, sucralose, on gastric emptying and incretin hormone release in healthy subjects. American journal of physiology Gastrointestinal and liver physiology. 2009;296(4):G735–9.
  26. Wu T, Zhao BR, Bound MJ, Checklin HL, Bellon M, Little TJ, et al. Effects of different sweet preloads on incretin hormone secretion, gastric emptying, and postprandial glycemia in healthy humans. The American journal of clinical nutrition. 2012;95(1):78–83.
  27. Temizkan S, Deyneli O, Yasar M, Arpa M, Gunes M, Yazici D, et al. Sucralose enhances GLP-1 release and lowers blood glucose in the presence of carbohydrate in healthy subjects but not in patients with type 2 diabetes. European journal of clinical nutrition. 2015;69(2):162–6.
  28. Tey SL, Salleh NB, Henry J, Forde CG. Effects of aspartame-, monk fruit-, stevia- and sucrose-sweetened beverages on postprandial glucose, insulin and energy intake. Int J Obes (Lond). 2017 Jan 10.
  29. Renwick AG, Molinary SV. Sweet-taste receptors, low-energy sweeteners, glucose absorption and insulin release. Br J Nutr. 2010 Nov;104(10):1415-20.
  30. Swithers SE. Artificial sweeteners produce the counterintuitive effect of inducing metabolic derangements. Trends Endocrinol Metab. 2013 Sep;24(9):431-41.
  31. Pepino MY, Tiemann CD, Patterson BW, Wice BM, Klein S. Sucralose affects glycemic and hormonal responses to an oral glucose load. Diabetes Care 2013;36:2530–2535 .
  32. American Diabetes Association Diagnosis and classification of diabetes mellitus. Diabetes Care 2010;33(Suppl. 1):S62–S69.
  33. Ko GT, Chan JC, Woo J, Lau E, Yeung VT, Chow CC, Cockram CS. The reproducibility and usefulness of the oral glucose tolerance test in screening for diabetes and other cardiovascular risk factors. Ann Clin Biochem. 1998 Jan;35 ( Pt 1):62-7.
  34. Libman IM, Barinas-Mitchell E, Bartucci A, Robertson R, Arslanian S. Reproducibility of the oral glucose tolerance test in overweight children. J Clin Endocrinol Metab. 2008 Nov;93(11):4231-7.
  35. Brown RJ, Rother KI. Non-nutritive sweeteners and their role in the gastrointestinal tract. J Clin Endocrinol Metab. 2012 Aug;97(8):2597-605.
  36. Suez J, Korem T, Zeevi D, Zilberman-Schapira G, Thaiss CA, Maza O, Israeli D, Zmora N, Gilad S, Weinberger A, Kuperman Y, Harmelin A, Kolodkin-Gal I, Shapiro H, Halpern Z, Segal E, Elinav E. Artificial sweeteners induce glucose intolerance by altering the gut microbiota. Nature. 2014 Oct 9;514(7521):181-6.
  37. Cooper PL, Wahlqvist ML, Simpson RW. Sucrose versus saccharin as an added sweetener in non-insulin-dependent diabetes: short- and medium-term metabolic effects. Diabet Med. 1988 Oct;5(7):676-80.
  38. Härtel B G H. Schneider B. Bier A.. The influence of sweetener solutions on the secretion of insulin and blood glucose level. Ernährungsunschau. 1993;40(4):152–5.
  39. Bailey CJ, Day C, Knapper JM, Turner SL, Flatt PR. Antihyperglycaemic effect of saccharin in diabetic ob/ob mice. Br J Pharmacol. 1997 Jan;120(1):74-8.
  40. Anderson RL, Kirkland JJ. The effect of sodium saccharin in the diet on caecal microflora. Food Cosmet Toxicol. 1980 Aug;18(4):353-5.
  41. Grotz VL, Henry RR, McGill JB, Prince MJ, Shamoon H, Trout JR, Pi-Sunyer FX. Lack of effect of sucralose on glucose homeostasis in subjects with type 2 diabetes. J Am Diet Assoc. 2003 Dec;103(12):1607-12.
  42. Baird IM, Shephard NW, Merritt RJ, Hildick-Smith G. Repeated dose study of sucralose tolerance in human subjects. Food Chem Toxicol. 2000;38 Suppl 2:S123-9.
  43. Colagiuri S, Miller JJ, Edwards RA. Metabolic effects of adding sucrose and aspartame to the diet of subjects with noninsulin-dependent diabetes mellitus. Am J Clin Nutr. 1989 Sep;50(3):474-8.
  44. Nehrling JK, Kobe P, McLane MP, Olson RE, Kamath S, Horwitz DL. Aspartame use by persons with diabetes. Diabetes Care. 1985 Sep-Oct;8(5):415-7.
  45. Barriocanal LA, Palacios M, Benitez G, Benitez S, Jimenez JT, Jimenez N, Rojas V. Apparent lack of pharmacological effect of steviol glycosides used as sweeteners in humans. A pilot study of repeated exposures in some normotensive and hypotensive individuals and in Type 1 and Type 2 diabetics. Regul Toxicol Pharmacol. 2008 Jun;51(1):37-41.
  46. Okuno G, Kawakami F, Tako H, Kashihara T, Shibamoto S, Yamazaki T, Yamamoto K, Saeki M.Glucose tolerance, blood lipid, insulin and glucagon concentration after single or continuous administration of aspartame in diabetics. Diabetes Res Clin Pract. 1986 Apr;2(1):23-7.
  47. Skokan I, Endler PC, Wulkersdorfer B, Magometschnigg D, Spranger H. Influence of artificial sweetener on human blood glucose concentration. ScientificWorldJournal. 2007 Oct 5;7:1618-21.
  48. Maki KC, Curry LL, Reeves MS, Toth PD, McKenney JM, Farmer MV, Schwartz SL, Lubin BC, Boileau AC, Dicklin MR, Carakostas MC, Tarka SM. Chronic consumption of rebaudioside A, a steviol glycoside, in men and women with type 2 diabetes mellitus. Food Chem Toxicol. 2008 Jul;46 Suppl 7:S47-53.
  49. Stern SB, Bleicher SJ, Flores A, Gombos G, Recitas D, Shu J. Administration of aspartame in non-insulin-dependent diabetics. J Toxicol Environ Health. 1976 Nov;2(2):429-39.
  50. Romo-Romo A, Aguilar-Salinas CA, Brito-Córdova GX, Gómez Díaz RA, Vilchis Valentín D, Almeda-Valdes P. Effects of the Non-Nutritive Sweeteners on Glucose Metabolism and Appetite Regulating Hormones: Systematic Review of Observational Prospective Studies and Clinical Trials. PLoS One. 2016 Aug 18;11(8):e0161264.

Photocredits: http://www.healthyfoodhome.com/what-happens-1-hour-after-drinking-diet-coke-or-any-other-diet-soda/